Wniosek o kredyt rolniczy

Załącznik Nr 1.2. do „Instrukcji kredytowania klientów instytucjonalnych”
Numer podmiotu .........................................
Data
Data wpływu
wpływu ...............................................
................................................
Konto ...................................................
Numer w rejestrze .......................................
Oddział w ………………….…………..
WNIOSEK O KREDYT
na cele związane z prowadzeniem gospodarstwa rolnego
I. Dane osobowe
Wnioskodawca
Współmałżonka
Imię i Nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
PESEL
Data i miejsce urodzenia
Cechy dokumentu tożsamości
dowód osobisty
paszport
inny …………………..…..…………
Seria ………..... Nr .…………………….. Wydany przez ….……….……………
dowód osobisty
paszport
inny …………………..…..…………
Seria ………..... Nr .…………………….. Wydany przez ….……….……………
Stan cywilny
Małżeńska wspólnota majątkowa
TAK
NIE
NIE DOTYCZY*
TAK
NIE
NIE DOTYCZY*
Adres zamieszkania
Adres prowadzonej
działalności
jak wyżej
inny:
jak wyżej
inny:
jak wyżej
inny:
jak wyżej
inny:
Adres do korespondencji
Nr telefonu
stacjonarny:
stacjonarny:
komórkowy:
komórkowy:
Ilość osób na utrzymaniu
w gospodarstwie domowym:
Miejsce i adres pracy poza
gospodarstwem
II. Informacje o wnioskowanym kredycie
Rodzaj kredytu
w rachunku bieżącym
obrotowy
„nawozowy”
prowizyjny „0 %”
„Żniwny”
„klęskowy” komercyjny
inwestycyjny komercyjny
inwestycyjny preferencyjny: RR/Z/MRcsk*
pomostowy Unia Biznes
Kredyt „KHB”
Kwota:
Słownie:
Okres
kredytowania:
Karencja w spłacie kapitału:
Sposób rozliczania podatku VAT:
ryczałt (Faktury VAT RR)
na zasadach ogólnych
Przeznaczenie
kredytu:
Informacje dotyczące kredytu inwestycyjnych:
Całkowity koszt
przedsięwzięcia:
Forma wniesienia środków własnych:
gotówka
Środki własne:
inne (wymienić jakie):
Krótka charakterystyka przedsięwzięcia:
Termin rozpoczęcia inwestycji:
Wersja: 16.08.2016
Termin zakończenia inwestycji:
Termin rozpoczęcia produkcji:
1
Kontakt z Bankiem: Centrala  83 371 42 58 | Oddział Drelów  83 372 00 05 | Oddział Komarówka Podlaska  83 353 50 16 | Oddział Kąkolewnica  83 372 27 73 | www.bsmiedzyrzec.pl
TERMINY URUCHOMIENIA ORAZ TRANSZE KREDYTU I SPŁATA KREDYTU:
w dniu/od dnia*
kwota
w dniu/od dnia*
kwota
w dniu/od dnia*
kwota
SPŁATA KREDYTU:
Termin pierwszej raty:
Okres spłaty
jednorazowo
kwartalnie
Okresy spłat:
miesięcznie
SPŁATA ODSETEK:
miesięczne
kwartalne
……………………..……
PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE:
1.
Pełnomocnictwo do rachunku bieżącego /ROR*/**
2. W formie poręczenia następujących osób prawnych lub fizycznych :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Inne formy zabezpieczenia (wymienić jakie)
Rodzaj zabezpieczenia
Właściciel przedmiotu
Wartość zabezpieczenia
zabezpieczenia
Oszacowanie wartości na podstawie:
(polisa, wycena, faktura)
-
III. Informacja o sytuacji finansowej i stanie majątkowym gospodarstwa rolnego:
zgodnie informacją przedstawioną poniżej
(zaznaczyć w przypadku kredytów wnioskowanych w kwocie do 100 tys. zł
oraz wypełnić poz. 1-16)
1.
2.
3.
4.
zgodnie z dołączoną informacją uzupełniającą (lub biznesplanem)
(zaznaczyć w przypadku kredytów wnioskowanych w kwocie powyżej
100 tys. zł - bez konieczności wypełnienia poz. 1-16)
Doświadczenie: a) Rok założenia gosp.: ………. b) Liczba lat pracy w rolnictwie: ………. c) Wykształcenie rolnicze:
TAK
NIE
Liczba osób pracujących w gospodarstwie: ....................., w tym zatrudnionych (spoza gosp. domowego) .....................
Posiadam księgę(i) wieczystą(e) Nr ...................................................................................................................................
Powierzchnia gospodarstwa …............ ha, w tym UR: …............ ha, z których stanowią: a) (współ*)własność: …............ ha,
b) dzierżawę: ................ ha, c) użytkowanie wieczyste: ................ ha, d) inne prawo użytkowania: ................ ha.
5. Budynki mieszkalne, inwentarskie, gospodarcze (dom, obora, chlewnia, stodoła itp.)
Nazwa budynku
Rok budowy
Wartość ubezpieczeniowa lub rynkowa
6. Wyposażenie w ciągniki, kombajny, maszyny, samochody i urządzenia
Nazwa, marka, typ
Nr rejestracyjny
Rok produkcji
Wartość ubezpieczeniowa lub rynkowa
7. Ubezpieczenie majątku: (nazwa firmy ubezpieczeniowej)
.............................................................................................................................................................................
8. Struktura upraw w gospodarstwie: (rodzaj i powierzchnia upraw, w tym: zboża, okopowe, warzywa, sady, itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Aktualny stan inwentarza: (rodzaj i liczbę sztuk, w tym: bydło, trzoda, drób, konie, owce, itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2
Kontakt z Bankiem: Centrala  83 371 42 58 | Oddział Drelów  83 372 00 05 | Oddział Komarówka Podlaska  83 353 50 16 | Oddział Kąkolewnica  83 372 27 73 | www.bsmiedzyrzec.pl
10. Aktualne zapasy środków do produkcji rolnej: (rodzaj i ilość np.: materiał siewny, pasze, nawozy, paliwo, itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Lokaty, rachunki bankowe: (nazwa banku, stany środków)...............................................................................................
12. Posiadane kredyty/ gwarancje/ leasingi/ factoring/ itp.: (dotyczy zobowiązań wobec innych banków lub instytucji)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Udzielone poręczenia (w innych bankach lub instytucjach):
nie jestem poręczycielem
jestem poręczycielem
kredytu/ pożyczki: (należy podać nazwę kredytobiorcy, kwotę oraz nazwę banku lub instytucji) ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. Wymagalne zadłużenie dotyczące płatności publicznoprawnych (podatki, ubezpieczenia społeczne):
nie posiadam
nie posiadam (podlega spłacie na podstawie ugody)
posiadam (kwota i wobec kogo):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
15. Inne niewymienione zobowiązania:
nie posiadam
posiadam ……………………………………………………………………………
16. Sytuacja finansowa gospodarstwa: (pominąć w przypadku przedłożenia alternatywnej informacji np. rachunku wyników) w tys. zł/ w złotych*
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Wyszczególnienie
W roku poprzedzającym oraz w całym okresie kredytowania
______rok ______rok ______rok ______rok ______rok ______rok
Przychody ze sprzedaży produkcji roślinnej:
Przychody ze sprzedaży produkcji zwierzęcej:
Dopłaty bezpośrednie:
Przychody ogółem: ( 1+2+3 )
Koszty gospodarstwa ogółem: (materiał siewny, pasze,
nawozy, paliwa, podatki, remonty, ubezpiecz. itp.)
6. Dochód rolniczy brutto: ( 4 – 5 )
7. Dochody spoza gospodarstwa: …….……………………….
8. Koszty utrzymania rodziny: (woda, gaz, energia,
telefon, żywność, odzież itp.)
9. Dochód dyspozycyjny brutto: ( 6 + 7 – 8 )
IV. Załączniki:
Informacja uzupełniająca/ biznesplan
V. Oświadczenia:
Uproszczony bilans i rachunek wyników
Inne: ……………………………
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego z siedzibą w Międzyrzecu Podlaskim, przy ul. Warszawskiej 22, 21-560 Międzyrzec
Podlaski, że:
1) Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku w tym oceny zdolności
kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej;
3) Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności
ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach
powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim będzie przekazywał dane do instytucji
utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro
Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z
zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe;
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych;
5) podanie danych jest dobrowolne.
2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U.
Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej
o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
3. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy z siedzibą w Międzyrzecu
Podlaskim przy ul. Warszawskiej 22, 21-560 Międzyrzec Podlaski oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi
Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Miedzyrzecu Podlaskim, a dotyczących mnie
informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego
podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Miedzyrzecu Podlaskim czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez
Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw.
4. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim w celu reklamy
produktów i usług Banku.
5. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Międzyrzecu Podlaskim do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A.
o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych
dokumentach.
6. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są
zgodne ze stanem faktycznym.
......................................................................................................
............................................. dnia ........................
......................................................................................................
podpis/y Wnioskodawcy/ów
3
Kontakt z Bankiem: Centrala  83 371 42 58 | Oddział Drelów  83 372 00 05 | Oddział Komarówka Podlaska  83 353 50 16 | Oddział Kąkolewnica  83 372 27 73 | www.bsmiedzyrzec.pl