DEKLARACJA

KOCIEWSKIE CENTRUM KSZTAŁCENIA USTAWICZNECO
w Starogardzie Gdańskim ul. Sobieskiego 6
www.kcku.pl tel. 58-56-222-49
DEKLARACJA
(dla absolwentów Gimnazjum lub 8 – letniej Szkoły Podstawowej, Zasadniczej Szkoły Zawodowej i dowolnej
szkoły dającej wykształcenie średnie)
SZKOŁA ZAOCZNA DLA DOROSŁYCH (zajęcia co 2 tygodnie sobota, niedziela)
DANE OSOBOWE
NAZWISKO
NAZWISKO RODOWE
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
Imię ojca
Dzień
Imię matki
DATA URODZENIA
Miesiąc (słownie)
Województwo, kraj
Miejsce urodzenia
Rok
Numer PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Poczta
Ulica
stacjonarny
Telefon
Numer domu
komórkowy
MIEJSCE PRACY(niezatrudnieni wstawiają kreskę w wierszu „Miejsce pracy”)
-
NAZWA SZKOŁY, DO KTÓREJ SIĘ UCZĘSZCZAŁO
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia dokumentacji przebiegu procesu
nauczania, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 nr 133, poz. 883).
NINIEJSZYM DEKLARUJĘ CHĘĆ PODJĘCIA NAUKI ( właściwe zakreślić X)
Typ szkoły
Liceum Ogólnokształcące dla Dorosłych
na podbudowie 8 klasowej Szkoły
Podstawowej lub Gimnazjum
Liceum Ogólnokształcące Dla Dorosłych
na podbudowie Zasadniczej Szkoły
Zawodowej (od klasy 2 tj. 3 semestru)
Szkoła Policealna dla dorosłych
Deklaruję chęć nauki języka:
czas trwania
nauki
Nazwa zawodu - profil
ogólny
3 lata
(6 semestrów)
ogólny
2 lata
(4 semestry)
technik informatyk
technik logistyk
technik administracji
technik BHP
język
język niemiecki*
angielski
Starogard Gdański dnia …………………….
2 lata
2 lata
2 lata
1 i 1/2 roku
język
rosyjski*
………………………….......
Podpis kandydata
X