WNIOSEK o wpisanie*/wykreślenie* z rejestru płazów, gadów

Wągrowiec, ............................................
WNIOSEK
o wpisanie*/wykreślenie* z rejestru płazów, gadów, ptaków, lub ssaków
podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów prawa Unii Europejskiej
na podstawie art.64 ust.1 ustawy z dn. 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz.U.Nr 92 z 2004 r. poz.880)
1.Organ rejestrujący:
2.Nr wniosku (wypełnia pracownik urzędu):
3.Imię, nazwisko/nazwa* i adres posiadacza/hodowcy:
4.Adres miejsca przetrzymywania zwierząt/prowadzenia hodowli*:
5.Liczba zwierząt posiadanych /hodowanych*
6.Cel przetrzymywania/prowadzenia hodowli*
7.Nazwa gatunku w języku łacińskim (również w polskim, jeżeli
istnieje) :
8.Data i miejsce urodzenia
lub w wyklucia:
10.Płeć zwierzęcia (jeżeli jest możliwa do ustalenia ) :
11.Opis trwałego oznakowania, jeżeli istnieje:
9.Data wejścia w posiadanie oraz
źródło pochodzenia
12. Numer i data wydania(zezwolenia na import zwierzęcia do kraju; zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku; dokumentu
wydanego przez powiatowego lekarza weterynarii; innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia)*
* - niepotrzebne skreślić
Załączniki:
1. Kopia dokumentu potwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia.*
a)zezwolenia na import zwierzęcia do kraju;
b)zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku;
c)dokumentu wydanego przez powiatowego lekarza weterynarii;
d)innego dokumentu stwierdzającego legalność zwierzęcia
2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej
..............................................................................
(podpis składającego wniosek)