Oświadczenie.

Załącznik Nr 1
….............................................................................
Imię i Nazwisko - osoby uprawnionej
do Regulaminu ZFŚS Zespołu Szkół Zawodowych Nr 1 w Krakowie
Kraków, dnia …..................................
…..............................................................................
adres zamieszkania
…...............................................................................
miejsce pracy – Wydział/ Oddział – stanowisko
…................................................................................
nr emerytury - renty
INFORMACJA O SYTUACJI ŻYCIOWEJ , RODZINNEJ I MATERIALNEJ
osoby zamierzającej skorzystać w roku ….............. z ulgowych świadczeń
finansowanych z ZFŚS w Zespole Szkół Zawodowych Nr 1 w Krakowie
I. Oświadczam, że :
Tabela nr 1
1. W skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby :
Lp.
Imię i Nazwisko – stopień pokrewieństwa – data urodzenia
1
2
3
4
Tabela nr 1 - wykazujemy członków rodziny z którymi osoba uprawniona prowadzi wspólne gospodarstwo
domowe
Tabela nr 2
2. Łączny dochód roczny:
Lp.
Imię i Nazwisko – osoby uprawnionej ,
współmałżonka, osoby prowadzącej
wspólnie gospodarstwo domowe
Wysokość dochodu brutto
i źródło dochodu
np. umowa o pracę, zlecenie, dzieło, emerytura – renta, zasiłek
dla bezrobotnych, działalność gospodarcza, alimenty, stypendia
1
2
3
Tabela nr 2 - wykazujemy dochody osób wykazanych w Tabeli Nr 1 oraz załączamy kserokopie ich rozliczenia rocznego
np. PIT 37, PIT 40. Proszę nie przedstawiać informacji na druku PIT 11 otrzymanej z zakładu pracy tylko rozliczenie
roczne przekazywane do Urzędu Skarbowego. W Tabeli nr 2 wpisujemy dochód pomniejszony o składki na ubezpieczenie
społeczne-jest to poz. 95 PIT 37. Jeżeli małżonkowie rozliczają się wspólnie będzie to poz. 95 i poz. 96 PIT 37. Dochód
dla ułatwienia wyliczeń można zaokrąglić do pełnych złotych.
Należy przedstawić dochody wszystkich wykazanych osób oraz kserokopie PIT-ów
Załącznik Nr 1
do Regulaminu ZFŚS Zespołu Szkół Zawodowych Nr 1 w Krakowie
II. Wyliczenie średniego dochodu:
Tabela nr 3
( podzielone przez 12 miesięcy )
1 dochód miesięczny brutto ubiegającego się o
dofinansowanie
2 dochód miesięczny brutto współmałżonka,
osoby prowadzącej wspólnie gospodarstwo
domowe
3 SUMA DOCHODÓW ( 1 +2 )
4 Ilość członków rodziny
5 ŚREDNIA DOCHODÓW ( 3 / 4 )
Suma dochodów/ ilość członków rodziny
Tabela Nr 3 - wyliczamy średni dochód na osobę w ten sposób, iż dochód brutto z Tabeli nr 2 dzielimy przez 12 a
następnie przez ilość osób wpisanych do Tabeli nr 1. W przypadku osoby samotnie zamieszkującej dzielimy przez 12 oraz
przez współczynnik 1,5.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadoma(y)
odpowiedzialności.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w informacji o sytuacji
życiowej, rodzinnej i materialnej. Wyłącznie do ZFŚS
…........................................................
data i podpis składającego Informację
W załączeniu :
- kserokopie Pit-ów za ostatni rok
Data złożenia informacji: …..............................
podpis osoby przyjmującej informację : …............................................................