formularz rekrutacyjny na studia ii

NR AKT (Wypełnia punkt
rekrutacyjny)
FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA II - GO STOPNIA
(MAGISTERSKIE)
Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 2015/2016.
 STACJONARNE
FORMA STUDIÓW *
 NIESTACJONARNE
Warunkiem uruchomienia danego kierunków i formy studiów jest zebranie min. 60 osobowej grupy.
Ważne dla kandydata: dane z części A. formularza należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami wpisując każdą literę w osobną kratkę. Uprzedza się o
odpowiedzialności karnej z art. 233 kk. za podanie nieprawdziwych danych.
KIERUNKI STUDIÓW
Administracja – profil ogólnoakademicki
Dziennikarstwo i komunikacja społeczna – profil ogólnoakademicki
Fizjoterapia- profil praktyczny (w trakcie uzyskiwania uprawnień MNiSW)
*
Ekonomia – profil ogólnoakademicki
*
*
Zdrowie Publiczne – profil praktyczny
*
*
Informatyka- profil ogólnoakademicki
*
PREFEROWANY WYBÓR SPECJALNOŚCI.
WYBORU SPECJALNOŚCI DOKONUJESZ NA 1 SEMESTRZE STUDIÓW.
WARUNKIEM URUCHOMIENIA DANEJ SPECJALNOŚCI JEST ZEBRANIE ODPOWIEDNIEJ LICZBY OSÓB.
bezpieczeństwo publiczne
*
e-administracja
*
administracja rządowa i samorządowa
z elementami zamówień publicznych
*
administracja bezpieczeństwa wewnętrznego
*
administrowanie firmą
*
grafika komputerowa w mediach
*
reklama i public relations
*
marketing interaktywny
*
logistyka i zarządzanie produkcją
*
biznes międzynarodowy i zarządzanie projektami
*
rachunkowość
*
gospodarka turystyczna
*
zarządzanie firmą
*
przedstawiciel medyczny
organizacja i zarządzanie w ochronie zdrowia
*
kosmeceutyki i produkty apteczne
*
*
medycyna estetyczna
*
medycyna i turystyka uzdrowiskowa
*
architektura usług internetowych
*
inżynieria produkcji oprogramowania
*
sieci i bezpieczeństwo - CISCO
*
grafika w rozrywce cyfrowej
*
systemy informatyczne w zarządzaniu
*
(odrębna ścieżka kształcenia)
Administracja
Dziennikarstwo i komunikacja
społeczna
Ekonomia
Zdrowie publiczne
Informatyka
A.
PŁEĆ *

KOBIETA

OBYWATELSTWO
*
DANE PERSONALNE
MĘŻCZYZNA
PESEL
NARODOWOŚĆ (tylko dla
obcokrajowców)
NAZWISKO
PIERWSZE IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
NAZWISKO PANIEŃSKIE
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
KRAJ POCHODZENIA
(DD-MM-YYYY)
-
-
-
-
KRAJ URODZENIA
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO
(LUB PASZPORTU)
PASZPORTEM MOGĄ SIĘ LEGITYMOWAĆ TYLKO OBCOKRAJOWCY
DATA WYDANIA DOWODU
OSOBISTEGO (LUB
PASZPORTU)
KRAJ WYDANIA
PASZPORTU
ORGAN WYD. DOWÓD OSOBISTY
Potwierdzam zgodność danych z dowodem osobistym
Punkt rekrutacyjny (miejscowość): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty
*) właściwe zaznaczyć znakiem „”
B.
D.
E.

C.
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES KORESPONDENCYJNY
(WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA )
ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA
ULICA/NR DOMU/ NR MIESZKANIA
KOD POCZTOWY
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ/ NR DOMU
POCZTA
POCZTA
POWIAT
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
WOJEWÓDZTWO
TELEFON
TELEFON
E-MAIL
E-MAIL
 MIASTO
Odległość od miejsca zamieszkania do Uczelni (km)………………
 WIEŚ
CZY POSIADASZ ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI? JEŻELI TAK, TO DO PODANIA PROSZĘ DOŁĄCZYĆ
 TAK
 NIE
STOSOWNE ORZECZENIE. *
MIEJSCE ZAMIESZKANIA *

Niesłyszący i
słabosłyszący
F.

Niewidomy i
słabowidzący

Z dysfunkcją ruchu chodzący
UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA
G.
PEŁNA NAZWA SZKOŁY (NP.ZESPÓŁ
SZKÓŁ)

Z dysfunkcją ruchu niechodzący
Inny rodzaj
niepełnosprawności
UKOŃCZONA SZKOŁA WYŻSZA
NAZWA UCZELNI
TYP SZKOŁY
MIEJSCOWOŚĆ
(Np. LO, LT, LZ, TM, LE)
ADRES SZKOŁY
(ULICA, KOD POCZTOWY)
ŚREDNIA OCEN Z TOKU
STUDIÓW
MIEJSCOWOŚĆ
ROK UKOŃCZENIA
ROK i MIEJSCE UKOŃCZENIA
DATA WYSTAWIENIA
DYPLOMU (DD-MM-YYYY)
NR ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI
KIERUNEK
DATA WYSTAWIENIA ŚWIADECTWA
OCENA Z
DYPLOMU
NUMER
DYPLOMU
SPECJALNOŚĆ
(DD-MM-YYYY)
TYTUŁ NAUKOWY
H.
KARTA POLAKA LUB KARTA STAŁEGO POBYTU (wypełniają TYLKO obcokrajowcy) *
NUMER KARTY
CZY POSIADASZ KARTĘ
STAŁEGO POBYTU
DATA WYDANIA KARTY
KRAJ WYDANIA KARTY
ORGAN WYDANIA KARTY
CZY POSIADASZ KARTĘ POLAKA
TAK

NIE

(DD-MM-YYYY)
I.
PODSTAWOWE ŹRÓDŁO UTRZYMANIA RODZINY:
J.
CZY TRENOWAŁ/A PAN/I DYSCYPLINY SPORTOWE?: *
K.
DODATKOWE UMIEJĘTNOŚCI/ AKTYWNOŚCI/PASJE (np.: taniec, fotografia, podróże, itp.)
 TAK
 NIE

TAK
-
NIE

-
Jeśli tak, to jakie ?
DO PODANIA DOŁĄCZAM:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Kserokopię świadectwa dojrzałości oraz świadectwa ukończenia szkoły średniej. (Oryginał lub odpis do wglądu
przy składaniu dokumentów).
2 aktualne, kolorowe fotografie o wymiarach 35x 45 mm (białe tło, ciemne okrycie).
Średnią ocen z toku studiów, potwierdzona przez dziekanat,
Kserokopię suplementu do dyplomu, (Oryginał lub odpis do wglądu przy składaniu dokumentów).
Kserokopię odpisu dyplomu ukończenia wyższych studiów zawodowych. (Oryginał lub odpis do wglądu przy
składaniu dokumentów).
Zgodę Dziekana właściwego wydziału WSIiZ wraz z ustalonymi różnicami
programowymi (dotyczy kandydatów, którzy kontynuują naukę na kierunku innym niż na studiach I stopnia).
Ksero dowodu osobistego ( lub paszportu – dla obcokrajowców), oryginał
do wglądu.
Zaświadczenie lekarskie od lekarza medycyny pracy –wymagane jest od kandydatów ubiegających się o
przyjęcie na Fizjoterapię, Zdrowie Publiczne. Zaświadczenie powinno być ważne na okres trwania studiów
wraz z adnotacją na zaświadczeniu o wybranym kierunku. Zaświadczenie powinno być wystawione w roku
bieżącym.
ZGADZAM SIĘ NA WPROWADZANIE DO BAZY I PRZETWARZANIE MOICH
DANYCH OSOBOWYCH NA POTRZEBY WSIIZ I KLUBU ABSOLWENTA
ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA DORĘCZENIE PISM,WNIOSKÓW I
POWIADOMIEŃ ZA POMOCĄ WIRTUALNEJ UCZELNI ORAZ ZA POMOCĄ
UCZELNIANEJ POCZTY ELEKTRONICZNEJ, ZA WYJĄTKIEM DECYZJI
O SKREŚLENIU Z LISTY STUDENTÓW
..................................................................................................................
PODPIS KANDYDATA
Kserokopię pokwitowania wpisowego i opłaty rekrutacyjnej wniesionego
na konto: PeKaO S.A. II/O Rzeszów nr 86124026141111000039633628
PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE W PRZYPADKU REZYGNACJI ZE STUDIÓW PO 31.O7.2015 R. WPŁACONE WPISOWE
NIE ZOSTANIE MI ZWRÓCONE.
Miejscowość: …………………… , dnia………………… 2015r.
…………..………………………
PODPIS KANDYDATA
*) właściwe zaznaczyć znakiem „”
NR AKT (Wypełnia punkt
rekrutacyjny)
Prosimy o wypełnienie ankiety, której wyniki pozwolą na jak najlepsze dopasowanie kanałów informacyjnych do kandydatów.
1.
Jakie były powody wyboru przez Ciebie Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania (WSIiZ)?
(wstaw X w polu z wybraną odpowiedzią dla każdego powodu)
możliwość znalezienia pracy po ukończeniu studiów na tej
uczelni
w sumie nie szukałem/am innej uczelni
interesujący mnie kierunek studiów
możliwość łączenia pracy z nauką
interesująca mnie specjalność
działalność studencka, możliwość rozwijania zainteresowań
odpowiednia wysokość czesnego
odpowiednia odległość od miejsca zamieszkania
międzynarodowość uczelni (wyjazdy, studenci z zagranicy)
wykwalifikowana kadra
miejsce uczelni w rankingach
jestem po WSIiZ i chcę kontynuować tu studia
możliwość studiów w języku angielskim
opinie znajomych
nie dostałem/łam się na wymarzoną uczelnię
inne (jakie?) ……………………………….
2.
zdecydowanie
tak
raczej tak
ani tak,
ani nie
raczej nie
zdecydowanie
nie
w ogóle o tym
nie myślałem/
myślałam
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
Gdzie złożyłeś/łaś podanie na studia?
(wstaw X w polu z jedną wybraną odpowiedzią)
|__|1
Wpisz miasto……………………………….
|__|2
Wysłałem/łam pocztą
3.
Jak oceniasz poniższe formy promocji WSIiZ?
(wstaw X w polu z wybraną odpowiedzią dla każdej formy)
zdecydowanie
dobrze
broszura rekrutacyjny
gadżety reklamowe
billboardy
plakaty na słupach ogłoszeniowych
strona internetowa uczelni
profil na Facebooku
reklama w radio
konkursy
plakaty w autobusach
reklama w prasie
spotkanie z przedstawicielem WSIiZ
promujące kierunki studiów
reklama w internecie
artykuły w prasie
artykuły w internecie
inne (jakie?)
……………………………………
raczej dobrze
ani dobrze,
ani źle
raczej źle
zdecydowanie źle
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
nie spotkałem/
spotkałam się z
tą formą
promocji
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|2
|__|3
|__|3
|__|3
|__|4
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
|__|5
|__|0
|__|0
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
4.
Które z poniższych haseł kojarzysz z Wyższą Szkołą Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie?
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|6
|__|7
(wstaw X w polu z jedną wybraną odpowiedzią)
Dobry kierunek
Studia z perspektywą
Studenci polecają
Kształcimy praktycznie
Nasz absolwent pracuje
Wejdź na wyższy poziom
Nie pamiętam hasła reklamowego WSIiZ
5.
Czy składałeś/łaś w tym roku podanie o przyjęcie także na inną uczelnię niż WSIiZ?
(wstaw X w polu z jedną wybraną odpowiedzią)
|__|1 Tak, na jaką? ……………………………………………………………………………
|__|2 Nie, WSIiZ był jedyną uczelnią, na którą składałem/łam dokumenty
6.
Czy jesteś absolwentem/tką WSIiZ?
(wstaw X w polu z jedną wybraną odpowiedzią)
|__|1 Tak,
|__|2 Nie
7.
Czy jesteś osobą pracującą?
(wstaw X w polu z jedną wybraną odpowiedzią)
|__|1 Tak, na umowie o pracę
|__|2 Tak, na umowie cywilno-prawnej (o dzieło, zlecenia)
|__|3 Nie, nie pracuję obecnie
8.
Czy pracujesz w branży zgodnej z wybranym kierunkiem studiów?
(wstaw X w polu z jedną wybraną odpowiedzią)
|__|1 Tak
|__|2 Nie
|__|3 Nie, nie pracuję obecnie
Płeć: |__|1 kobieta |__|2 mężczyzna
Wiek: ………………
Narodowość: ………………………………………………
Województwo: …………………………………………………….
Miejsce zamieszkania: |__|1 Rzeszów |__|2 miasto inne niż Rzeszów |__|3 wieś
Wybrany kierunek studiów:
|__|1 Administracja
|__|2Dziennikarstwo i komunikacja społeczna
|__|3 Ekonomia
|__|4 Zdrowie publiczne
|__|5 Fizjoterapia
|__|6 Informatyka
Wybrany tryb studiów: |__|1 stacjonarny |__|2 niestacjonarny
Miejscowość: …………………… , dnia………………… 2015r.
…………..………………………
PODPIS KANDYDATA
*) właściwe zaznaczyć znakiem „”