Podwójna ciąża pozamaciczna

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 3, 236-238, 2010
OPIS PRZYPADKU
Podwójna ciąża pozamaciczna: jajowodowa i rożna
w cyklu spontanicznym (naturalnym) – opis przypadku
BERENIKA WIŚNIEWSKA, JOLANTA NAWROCKA-RUTKOWSKA, JOANNA BOROWIAK, SYLWESTER CIEĆWIEŻ
AGNIESZKA BRODOWSKA, IWONA SZYDŁOWSKA, ELIZA MIECZKOWSKA, ANDRZEJ STARCZEWSKI
Streszczenie
Podwójna ciąża ektopowa występuje bardzo rzadko, z częstością około 1/725 ciąż ektopowych. W pracy opisano przypadek 33-letniej
pacjentki z podwójną ciążą ektopową: jajowodową i rożną – dwukrotnie obserwowanej i leczonej w Klinice Ginekologii i Uroginekologii PUM. Opisywany przypadek uświadamia, że nawet ewidentne rozpoznanie ciąży pozamacicznej nie pozwala zapominać
o możliwości wystąpienia podwójnej ciąży ektopowej. Niezbędne jest zatem wykonanie kontrolnego B-HCG u pacjentek po operacji
ciąży ektopowej, zwłaszcza u tych z licznymi czynnikami ryzyka ciąży ektopowej.
Słowa kluczowe: ciąża ektopowa, ciąża rożna, ciąża jajowodowa
Wstęp
Aktualnie częstość występowania ciąży ektopowej
oceniana jest na około 1,9-2% wszystkich ciąż, natomiast
podwójna ciąża ektopowa występuje bardzo rzadko;
z częstością około 1/725 ciąż ektopowych [8].
Do czynników ryzyka ektopowego zagnieżdżenia
i wzrastania zapłodnionej komórki jajowej należą: późny
wiek pacjentki, współistniejąca endometrioza, przebyte
ciąże jajowodowe, częste zapalenia przydatków, przebyte
operacje w obrębie jajowodów, wrodzone wady macicy,
wykonane procedury zapłodnienia pozaustrojowego oraz
stosowanie leków stymulujących jajeczkowanie [5, 7,
9, 10]. Ze względu na miejsce implantacji jaja płodowego
wyróżniamy: ciążę jajowodową bańkową, ciążę jajowodową cieśniową, ciążę jajnikową, ciążę brzuszną, ciążę
szyjkową i ciążę rożną.
W piśmiennictwie do chwili obecnej opisane zostały
jedynie pojedyncze przypadki podwójnej ciąży ektopowej,
występującej najczęściej u pacjentek poddanych procedurom rozrodu wspomaganego. Z opublikowanych dotychczas danych wynika, że bardzo rzadko występuje podwójna ciąża ektopowa, zwłaszcza ciąża rożna oraz ciąża
jajowodowa po zapłodnieniu w cyklu naturalnym, która
zostanie przedstawiona w niniejszej pracy [8, 3].
Opis przypadku
Pacjentka lat 33, zgłosiła się do Izby Przyjęć Kliniki
Ginekologii i Uroginekologii Pomorskiego Uniwersytetu
Medycznego (PUM) w Szczecinie z powodu bólów podbrzusza, plamienia z dróg rodnych oraz dodatniego testu
ciążowego wykonanego 5 tygodni po ostatniej miesiączce.
We wstępnym badaniu ultrasonograficznym wykonanym
głowicą przezpochwową (częstotliwość 7,5 MHz) nie
stwierdzono obecności pęcherzyka ciążowego w jamie
macicy, endometrium miało grubość 14 mm, nie było
zmienione doczesnowo, myometrium było niezmienione,
jajniki były prawidłowe, zawierały pojedyncze pęcherzyki,
w jajniku prawym stwierdzono obecność ciałka żółtego
o średnicy 18 mm. Ponadto obok jajnika prawego stwierdzono przestrzeń hipoechogenną średnicy 7 mm, otoczoną
hiperechogenną otoczką mogącą odpowiadać poszerzonemu jajowodowi prawemu. W chwili przyjęcia stężenie
gonadotropiny kosmówkowej typu β (choriongonadotropin – HCG) w surowicy krwi wynosiło 3616 mIU/ml.
Postawiono wstępne rozpoznanie ciąży pozamacicznej
jajowodowej po stronie prawej.
W przeszłości pacjentka dwukrotnie miała wykonywaną laparoskopię z powodu ciąży pozamacicznej jajowodowej po stronie lewej, podczas których jedynie wyłuszczano jajo płodowe, pozostawiając jajowód. Dopiero przy
trzeciej ciąży jajowodowej po stronie lewej została wykonana laparotomia, podczas której usunięto jajowód lewy.
Wymienione operacje wykonane były poza Kliniką Ginekologii i Uroginekologii (KGiU) PUM. Natomiast w KGiU
PUM 2 lata temu pacjentka przebyła laparoskopowe wyłuszczenie torbieli endometrialnej jajnika lewego oraz usunięcie przegrody macicy w histeroskopii. Obecna ciąża zaistniała naturalnie, bez zastosowania procedur wspomaganego rozrodu.
Po ustaleniu wstępnego rozpoznania: ciąża pozamaciczna jajowodowa po stronie prawej, zdecydowano o wykonaniu laparoskopii. W trakcie operacji stwierdzono bardzo liczne, lite i płaszczyznowate zrosty jelit i sieci większej z macicą oraz z pęcherzem moczowym, zwłaszcza po
stronie lewej. Jajowód prawy był rozdęty i zasiniony, a jego ujście brzuszne znajdowało się w litym zroście z otrzewną ścienną. Po częściowym odpreparowaniu zrostów jajowód prawy wycięto. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, stąd w trzeciej dobie po laparoskopii pacjentkę
wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Otrzymany
wynik badania histopatologicznego potwierdził rozpoznanie kliniczne.
Klinika Ginekologii i Uroginekologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Podwójna ciąża pozamaciczna: jajowodowa i rożna w cyklu spontanicznym (naturalnym)
Jedenaście dni później w godzinach popołudniowych
pacjentka ponownie zgłosiła się do Izby Przyjęć KGiU
PUM z powodu nagłych, silnych dolegliwości bólowych
podbrzusza oraz śródbrzusza. W badaniu ultrasonograficznym wykonanym głowicą przezpochwową (częstotliwość
7,5 MHz) stwierdzono, że trzon macicy jest prawidłowej
wielkości, (wymiary przednio-tylny oraz boczny 49 × 44
mm), położony w przodozgięciu, myometrium jednorodnej echogeniczności, jama macicy była pusta, a endometrium cienkie, jednorodne, grubości 2,7 mm. Jajniki
obustronnie były niezmienione. Stwierdzono natomiast
obecność nieprawidłowej przestrzeni płynowej o wymiarach 38 × 44 mm położonej w rzucie przydatków prawych.
W badaniach dodatkowych nie stwierdzono cech anemii,
białka ostrej fazy mieściły się w normie, ciśnienie tętnicze
krwi oraz tętno było w normie, natomiast stężenie β-HCG
było wyższe niż przed dwoma tygodniami i wynosiło
3743 mlU/ml. Zlecono konsultację chirurgiczną, która
wykazała obecność guza odbytnicy, zlokalizowanego po
stronie lewej, do dalszej, planowej diagnostyki. U pacjentki
monitorowano parametry tętna i ciśnienia tętniczego co 30
minut oraz zlecono kontrolną morfologię krwi za 4 godziny. Po kilku godzinach obserwacji nastąpiło nagłe nasilenie dolegliwości bólowych, spadek ciśnienia tętniczego
do 80/50 mm Hg oraz tachykardię rzędu 130 ud/min.
Ponadto stwierdzono bladość powłok skórnych, dodatnie
objawy otrzewnowe w okolicy podbrzusza oraz spadek
stężenia hemoglobiny o 2 g/dl w porównaniu z morfologią
wykonaną przy przyjęciu do KGiU. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej, wykonanym głowicą przezbrzuszną (5 MHz), stwierdzono obecność około 1500 ml
wolnego płynu w zatoce Douglasa. Podjęto decyzję o pilnej laparotomii. Po otwarciu jamy brzusznej uwidoczniono
około 1500 ml krwi świeżej oraz skrzepów w zatoce
Douglasa. Po uwolnieniu zrostów w lewym rogu macicy
uwidoczniono zasinienie i nacieczenie krwawe mięśnia
macicy o średnicy około 20 mm, krwawiące w miejscu
kikuta jajowodu lewego odpowiadające ciąży rożnej.
W związku z tym róg macicy odcięto, a lożę zeszyto. Zaopatrzono krwawiące naczynia. Zrewidowano przydatki
prawe. Stwierdzono prawidłowy stan prawego rogu macicy, po przebytym przed dwoma tygodniami usunięciu
prawego jajowodu. W celu wyrównania stanu ogólnego
pacjentki, po operacji przetoczono 4 jednostki koncentratu
krwinek czerwonych oraz 4 jednostki świeżo mrożonego
osocza, zgodnego grupowo. Przebieg pooperacyjny był
niepowikłany, natomiast w otrzymanym wyniku badania
histopatologicznego potwierdzono ciążę rożną po stronie
lewej.
Dyskusja
Rozpoznanie ciąży ektopowej jest często trudne ze
względu na niespecyficzne i skąpe objawy wczesne.
W związku z tym, rozpoznanie podwójnej ciąży ektopowej,
w tym ciąży zlokalizowanej w rogu macicy; w miejscu,
237
które jest najrzadszym obszarem zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej jest bardzo trudne. Dlatego też
pierwszym objawem ciąży rożnej jest najczęściej masywny krwotok do jamy otrzewnej w pierwszym trymestrze
ciąży[1].
Jak trudno rozpoznać taką ciążę wskazuje opisany
przypadek. Pomimo zastosowania wszystkich metod diagnostycznych, czyli zebrania dokładnego wywiadu sugerującego podejrzenie ciąży ektopowej, wykonania badań
dodatkowych (wysokie stężenie β-HCG), wykonania badań
obrazowych: kilkukrotnie powtarzane przezpochwowe
badanie ultrasonograficzne potwierdzające obecność jaja
płodowego w jajowodzie prawym i ostatecznie wykonania
laparoskopii, w której potwierdzono wstępną diagnozę
i usunięto jajowód prawy, nie udało się postawić ostatecznego rozpoznania [4].
W opisywanym przypadku trudności diagnostyczne
były spowodowane powikłaniami, jakie zaistniały po przebytych przez pacjentkę operacjach. Masywne zrosty macicy i jej przydatków z jelitami i siecią większą, zwłaszcza
w okolicy lewego rogu macicy, gdzie zagnieździła się ciąża,
spowodowały, że podczas laparoskopii nie zostało zauważone zasinienie i rozdęcie lewego rogu macicy i doszło do
jego pęknięcia [6, 10]. Dodatkowym elementem utrudniającym ostateczne rozpoznanie była obecność ciąży jajowodowej po stronie prawej, której rozpoznanie i usunięcie
kończyło proces diagnostyczno-leczniczy, co najczęściej
ma miejsce w praktyce klinicznej.
Opisany przypadek uświadamia, że nawet ewidentne
rozpoznanie ciąży pozamacicznej i usunięcie jaja płodowego nie pozwala zapominać o możliwości wystąpienia
bardzo rzadkiego schorzenia, jakim jest podwójna ciąża
ektopowa. Niezbędne jest zatem wykonanie kontrolnego
oznaczenia stężenia β-HCG u pacjentek po operacji ciąży
ektopowej, zwłaszcza u tych, u których stwierdzono kilka
czynników ryzyka ciąży ektopowej [2].
Piśmiennictwo
[1] Farguhar C.M. (2005) Ectopic pregnancy. Lancet 366: 583591.
[2] Hinney B. (1995) Diagnosis of early ectopic pregnancy by
measurement of maternal serum to cul-desai fluid beta hCG
ratio. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 5: 260.
[3] Kim D.S., Chung S.R, Park M.I, Kim Y.P. (1987) Comparative
review of diagnostic accuracy in tubal pregnancy: a 14-yearsurvey of 1040 case. Obstet. Gynecol. 70: 547-554.
[4] Kokoszka W. (1993) Laparoskopia w diagnozie ciąży ektopowej. [W:] Laparoskopia diagnostyczna. Red. Kokoszka W.
DreAM Publishing Company Inc., Kraków.
[5] Marchbanks P.A., Annegers J.F., Coulam C.B. i wsp. (1988)
Risk Factors for Ectopic Pregnancy. A Population-Based Study. JAMA 2599(12): 1823-1827.
[6] Marpean O., Barranger E., Cortez A., Uzan S. (2005) Bilateral
tubal pregnancy after natural conception case raport. J. Reprod. Med. 50: 222-224.
[7] Pisarska M.D., Carson S.A, Buster J.E. (1998) Ectopic pregnancy. Lancet 351: 1115-1120.
238
B. Wiśniewska, J. Nawrocka-Rutkowska, J. Borowiak i wsp.
[8] Rondeau J.A., Hibbert M.L., Nelson K.M. (1997) Combined
tubal and cornual pregnancy in a patient without risk factors. A case report. J. Reprod. Med. 42: 675-677.
[9] Speroff L., Glass H., Kase N. (1994) Ectopic pregnancy. [W:]
Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Red. Spe-
J
roff L., Glass H., Kase N. Wiliams, Wilkins, Baltimore, Maryland.
[10] Yaffe H., Navot D., Laufer N. (1979) Pitfalls in the early detection of ectopic pregnancy. Lancet 1: 227-229
Berenika Wiśniewska
Klinika Ginekologii i Uroginekologii
Pomorski Uniwersytet Medyczny
ul. Siedlecka 2, 72-010 Police
e-mail: [email protected]
Double ectopic pregnancy: tubal and cornual in spontaneous cycle – case report
Double ectopic pregnancy is a very rare and occurs with frequency of 1/725 ectopic pregnancies. We describe a case of 33 year old
patient with tubal pregnancy of the right side and cornual pregnancy of the left side – twice diagnosed and treated in Gynecological
Department. This case shows that even evident ectopic pregnancy and remove the ovum can’t exclude possibility of double ectopic
pregnancy. Hence control β-HCG level after surgical treatment of ectopic pregnancy is necessary, especially in patients with a few
risk factors of ectopic pregnancy.
Key words: ectopic pregnancy, cornual pregnancy, tubal pregnancy