Wykaz części zamówienia, które Wykonawca zamierza powierzyć

Załącznik nr 10
Nr sprawy: SG 280-1/16
......................................................
pieczęć firmowa Wykonawcy
Wykaz części zamówienia, które Wykonawca zamierza powierzyć
Podwykonawcom
Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na:
„Ochrona Osób i Mienia na terenie Sądu Rejonowego w Bytomiu, przy ul. Piekarskiej1”
Nr sprawy: SG. 280-1/16
Działając
w
imieniu……………………………………………………………………………………………,
zwanego dalej „Wykonawcą” i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania oświadczam,
że następujące części zamówienia zamierzam powierzyć Podwykonawcom:
Lp.
Zakres zamówienia, którego wykonanie zostanie powierzone Podwykonawcom
……………………………….
( miejsce i data złożenia oświadczenia )
………………………………………………
( pieczęć i podpisy upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy )