ankieta - Bukowno

Data wpływu ………………………………
ANKIETA
„WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH
DOMOWYCH”
Imię i nazwisko
Adres (miejscowość,
nr domu)
Nr telefonu
Nr ewidencyjny
działki
Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.
Budynek:
Jednorodzinny
Bliźniak lub szeregowiec
Mieszkanie w budynku wielorodzinnym
Liczba mieszkańców w budynku:
Rok budowy, materiał ścian budynku:
Powierzchnia ogrzewana budynku (m2):
1
Ocieplenie ścian:
TAK
NIE
Ocieplenie dachu/stropodachu:
TAK
NIE
Okna:
Stare
Nowe
PCV
Drewno
Źródło ciepła budynku:
Ogrzewanie centralne (instalacja c.o.) na paliwo stałe
Ogrzewanie centralne (instalacja c.o.) na gaz
Ogrzewanie w poszczególnych pomieszczeniach np. kuchni, pokojach
(piece kaflowe, metalowe w pokojach, in.)
Stan techniczny źródła ciepła:
Dobry
Dostateczny
.
Zły
Moc obecnego kotła/pieca [kW] :
Dane o mocy kotła/pieca powinny znajdować się na jego tabliczce znamionowej.
2
Rok produkcji kotła/pieca:
Dane powinny znajdować się na tabliczce znamionowej. Jeśli rok jest nieznany, proszę
wpisać rok montażu, lub pozostawić puste pole.
Klasa kotła/pieca:
Dane powinny znajdować się na tabliczce znamionowej lub wynikać z dokumentu
jakościowego (certyfikat) dostarczanego przez Producenta urządzenia. Jeśli dane są
nieznane, proszę wpisać BRAK DANYCH lub pozostawić puste pole.
Przygotowanie ciepłej wody poprzez:
Kocioł/piec
Piecyk gazowy
Bojler elektryczny
Kolektory słoneczne
Inne:
Paliwo/energia stosowane do ogrzewania budynku i/lub przygotowania ciepłej wody:
Węgiel (w tym miał) /kocioł/
Ekogroszek /kocioł/
.
Gaz z sieci /kocioł, piecyk/
.
Gaz z butli /kocioł, piecyk/
.
Olej opałowy /kocioł/
Biomasa/drewno /kocioł/
Energia Elektryczna /bojler elektryczny/
Kolektory słoneczne /OZE/
Pompa ciepła powietrze -> woda; grunt -> woda /OZE/
Inne:
3
Jeśli paliwem jest biomasa/drewno, proszę podać źródło, w jakim jest spalane:
Kominek
Kocioł z podajnikiem
Inne:
Proszę podać roczne zużycie paliwa/energii *:
Średnie roczne zużycie paliwa do ogrzewania budynku i przygotowania ciepłej wody z
ostatnich trzech lat (tony/m3/GJ/kWh)
Stosuję źródło wykorzystujące odnawialną energię (OZE):
np. kolektory słoneczne, pompę ciepła, ogniwa fotowoltaiczne. Jeśli tak, proszę wpisać jakie
..
Nie
..
Tak
Jakie:
Czy planują Państwo termomodernizacje budynku w najbliższym czasie?
..
Nie
..
Tak
Jeśli tak, w jakim zakresie?
Można zaznaczyć więcej, niż jeden zakres.
Wymiana starego kotła/pieca na nowy
Montaż pompy ciepła
.
Montaż kolektorów słonecznych
.
Ocieplenie ścian zewnętrznych
.
Ocieplenie stropu/dachu/stropodachu
Wymiana okien i drzwi
4
Inne:
Na jakie źródło ciepła planowana jest wymiana starego kotła / pieca?
...
Na biomasę
...
Na gaz
...
Na paliwo stałe
Jakiej mocy będzie nowy kocioł/piec (w kW)?
Czy wraz z wymianą kotła/pieca konieczna będzie dodatkowa instalacja?
..
Nie
..
Tak
Jeśli tak, to jaki jest szacowany koszt tej instalacji w zł?
Oświadczam, iż budynek którego dotyczy Ankieta jest budynkiem mieszkalnym,
jest / nie jest* w nim prowadzona działalność gospodarcza
oraz znajduje się na działce posiadającej / nieposiadającej* uregulowany stan prawny.
*niepotrzebne skreślić
Wyrażam wolę poddania budynku ocenie energetycznej przeprowadzonej przez
zewnętrznego audytora energetycznego przed realizacją projektu oraz po jego
zakończeniu oraz wykonanie zaleceń wskazanych w ww. ocenie.
Wyrażam wolę zawarcia umowy z Miastem Bukowno (lub Gminą Klucze, jako
Liderem Projektu) o pozyskanie dotacji na wymianę starego źródła ciepła w moim
gospodarstwie domowym zgodnie z zasadami danego konkursu.
UWAGA:
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) informuję, że:
1. Państwa dane osobowe zostaną przekazane do Gminy Klucze – Lidera Projektu.
2. Administratorem Państwa danych osobowych będzie Wójt Gminy Klucze.
3. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na zadania
związane z ograniczeniem niskiej emisji w Mieście Bukowno.
4. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
5
Podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania
dofinansowania na zadanie związane z ograniczeniem niskiej emisji w Mieście Bukowno
ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego
na lata 2014-2020.
Prowadzony nabór ankiet jest elementem przygotowania wniosku wstępnego o dofinansowanie
planowanych działań wymiany pieców z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Małopolskiego 2014 -2020. Podjęcie przez Miasto Bukowno dodatkowych działań w tym zakresie jest
uwarunkowane pozytywnym rozpatrzeniem wniosku o dofinansowanie przez Zarząd Województwa
Małopolskiego.
Wymogi Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego, gdzie składany będzie wniosek
wstępny:
1. Wsparte projekty muszą skutkować redukcją CO2 co najmniej 30% w odniesieniu
do istniejących instalacji.
2. Wsparcie może być uwarunkowane wykonaniem w budynku inwestycji zwiększających
efektywność
energetyczną
i
ograniczających
zapotrzebowanie
na
energię,
czyli przeprowadzenie procesu modernizacji energetycznej budynku objętego wymianą
starego pieca.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji gospodarstw domowych do projektu zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z póź. zm.)
…………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………..
podpis osoby wypełniającej ankietę
6