Wniosek o zorganizowanie szkolenia bezrobotnych w ramach

..................................................
/pieczęć firmowa pracodawcy/
Tomaszów Lub. dnia .............................
Powiatowy Urząd Pracy
w Tomaszowie Lubelskim
WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE SZKOLENIA BEZROBOTNYCH
W RAMACH TRÓJSTRONNEJ UMOWY SZKOLENIOWEJ
Podstawa prawna:
1.
Art. 40 ust. 2e – 2g Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jedn. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.).
2.
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia z dnia 14 maja 2014r. (Dz.U. z 2014r.,
poz. 667) w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku
3.
pracy.
Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
(Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn.zm.).
I.
DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Pełna nazwa pracodawcy....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby ………………….......................................................................................................
3. Miejsce(a) prowadzenia działalności gospodarczej ………...............................................................
....................................................................................................................................................................
4. Telefon/fax/ e-mail .............................................................................................................................
5. NIP ............................................................... REGON…....................................................................
6. Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej ………………….…
........................................................................................................................ PKD..................................
7. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ......................................................................................
Nazwa Organu Rejestrowego ..............................................................................................................
Nr rejestru.............................................................................................................................................
8. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe i telefon osoby upoważnionej do
reprezentowania pracodawcy…..............................................................................................
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI SZKOLENIA:
1. Liczba uczestników szkolenia ogółem – …............................................................................
2. pożądany przez pracodawcę poziom wykształcenia lub kwalifikacji kandydatów
do szkolenia.............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Rodzaj kwalifikacji, uprawnień i umiejętności koniecznych do uzyskania przez
uczestników w wyniku szkolenia ……………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
III. ZOBOWIĄZANIE PRACODAWCY DO ZATRUDNIENIA
BEZROBOTNYCH SKIEROWANYCH NA SZKOLENIE
Zobowiązuję się do zatrudnienia .......................... osób bezrobotnych skierowanych
na szkolenie w zakresie: ..........................................................................................................
..................................................................................................................................................
na okres co najmniej 6 miesięcy w trakcie lub po ukończeniu szkolenia lub po zdaniu
egzaminu jeżeli został przeprowadzony.
.................................................
Pieczątka i podpis pracodawcy
III. Pracodawca może wskazać instytucję szkoleniową do realizacji szkolenia.
INFORMACJE O SZKOLENIU:
Nazwa szkolenia: .......................................................................................................................
Termin szkolenia: …………………………………………………………………...................
Nazwa i adres instytucji szkoleniowej: ……………………......................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Telefon/fax/ instytucji szkoleniowej ....................................................................................................
e-mail instytucji szkoleniowej .............................................................................................................
Koszt szkolenia ……………………………………………………………………………….
Inne informacje o szkoleniu: ……………………....................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
UWAGA! Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lub. może zawrzeć umowę tylko z instytucją
szkoleniową, która jest wpisana do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzonego przez wojewódzki
urząd pracy właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej
.................................................
Pieczątka i podpis pracodawcy
Wykaz załączników do wniosku:
1. W przypadku spółki cywilnej - umowa spółki cywilnej potwierdzona w Urzędzie Skarbowym.
2. W szczególnych przypadkach koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności.
3. Oświadczenie Wnioskodawcy o powiązanych jednostkach gospodarczych na potrzeby ustalenia
dostępnego pułapu pomocy de minimis (Załącznik Nr 1).
4. Oświadczenie Wnioskodawcy o ewentualnym połączeniu, przejęciu lub powstaniu Wnioskodawcy
w wyniku podziału (Załącznik Nr 2).
5. Oświadczenie (Załącznik Nr 3) o otrzymanej pomocy de minimis przez jedno przedsiębiorstwo*
w okresie bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych
lub kserokopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis w w/w okresie.
6. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie oraz innej pomocy
publicznej przez jedno przedsiębiorstwo* w okresie bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu 2
poprzedzających go lat podatkowych (Załącznik Nr 4) lub kserokopie zaświadczeń o otrzymanej
pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w w/w okresie.
7. Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Załącznik Nr 5).
Dołączone do wniosku kopie załączników powinny być aktualne oraz potwierdzone za
zgodność z oryginałem. Wniosek bez kompletu załączników nie zostanie rozpatrzony.
* - definicja jednego przedsiębiorstwa określona jest w art. 2 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013
z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
do pomocy de minimis /Dz. Urz UE L 352 z dnia 24.12.2013 roku/
Załącznik Nr 1
_____________________ dnia ______________ r.
Oświadczenie Wnioskodawcy o powiązanych jednostkach gospodarczych
na potrzeby ustalenia dostępnego pułapu pomocy de minimis
Oświadczam, że pomiędzy:
.......................................................................................................................................................
/Nazwa Wnioskodawcy, numer NIP/
.......................................................................................................................................................
/Adres siedziby lub miejsca prowadzenia działalności/
a innymi przedsiębiorstwami istnieją powiązania polegające na tym, że (właściwe zaznaczyć):
1) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce
gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy,
wspólników lub członków,
□ tak
□ nie
2) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać
większość członków organu administracyjnego,
zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej,
□ tak
□ nie
3) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać
dominujący wpływ na inne jednostki gospodarcze zgodnie
z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami
w jego akcie założycielskim lub umowie spółki,
□ tak
□ nie
4) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem
lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem,
samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi
akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki,
większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków
tej jednostki,
□ tak
□ nie
5) jednostka gospodarcza pozostaje w jakimkolwiek
ze stosunków opisanych powyżej za pośrednictwem jednej innej
jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych
□ tak
□ nie
_______________________________________________
/Czytelny podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania
podmiotu zamierzającego wyposażyć lub doposażyć stanowisko/a pracy/
W przypadku zaznaczenia co najmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć nazwy
i numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw oraz zaświadczenia
lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity: Dz.U. z 2007
roku, Nr 59, poz. 404 z późn. zm.)
Załącznik Nr 2
_____________________ dnia ______________ r.
.........................................................
/Nazwisko i imię/
.........................................................
/Adres zamieszkania/
___ - ____ ......................................
.........................................................
/Data urodzenia lub PESEL/
Oświadczenie Wnioskodawcy o ewentualnym połączeniu, przejęciu
lub powstaniu Wnioskodawcy w wyniku podziału
Oświadczam, że w bieżącym roku podatkowym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat
podatkowych (właściwe zaznaczyć):
1) powstałem wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw?
□ tak
□ nie
2) przejąłem inne przedsiębiorstwo?
□ tak
□ nie
3) powstałem w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co
najmniej dwa inne przedsiębiorstwa?
□ tak
□ nie
_______________________________________________
/Czytelny podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania
podmiotu zamierzającego wyposażyć lub doposażyć stanowisko/a pracy/
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 i 2, należy dodatkowo dołączyć
nazwy i numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw oraz
zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30
kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst
jednolity: Dz.U. z 2007 roku, Nr 59, poz. 404 z późn. zm.)
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3, należy dołączyć:
- nazwę i numer NIP przedsiębiorstwa przed podziałem,
- dokument na podstawie którego doszło do podziału przedsiębiorstwa,
- zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30
kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst
jednolity: Dz.U. z 2007 roku, Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) dotyczące otrzymanej pomocy
w odniesieniu do działalności przejmowanej przez wnioskodawcę.
Jeżeli taki podział pomocy jest niemożliwy, pomoc de minimis dzieli się proporcjonalnie na
podstawie wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze
stanem na dzień wejścia podziału w życie.
Załącznik Nr 3
_____________________ dnia ______________ r.
.........................................................
/Nazwisko i imię/
.........................................................
/Adres zamieszkania/
___ - ____ ......................................
.........................................................
/Data urodzenia lub PESEL/
Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis
Oświadczam, że w roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz
w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych w ramach jednego przedsiębiorstwa*
(właściwe zaznaczyć):
□ nie otrzymałem/am
□ otrzymałem/am
środki stanowiące pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie:
lp.
Organ udzielający pomoc
Podstawa
prawna
Dzień udzielenia
pomocy
Wartość pomocy
w euro
Nr programu
pomocowego
decyzji lub umowy
RAZEM:
_______________________________________________
/Czytelny podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania
podmiotu zamierzającego wyposażyć lub doposażyć stanowisko/a pracy/
* - definicja jednego przedsiębiorstwa określona jest w art. 2 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku
w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis /Dz. Urz UE L 352 z dnia
24.12.2013 roku/
Załącznik Nr 4
_____________________ dnia ______________ r.
.........................................................
/Nazwisko i imię/
.........................................................
/Adres zamieszkania/
___ - ____ ......................................
.........................................................
/Data urodzenia lub PESEL/
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz
w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych w ramach jednego przedsiębiorstwa*
(właściwe zaznaczyć):
1.
□ nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rolnictwie,
□ otrzymałem/am pomoc de minimis w rolnictwie w wysokości ..................................
2.
□ nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rybołówstwie,
□ otrzymałem/am pomoc de minimis w rybołówstwie w wysokości ............................
3.
□ nie otrzymałem/am innej pomocy publicznej
□ otrzymałem/am inną pomoc publiczną w wysokości ..............................................................
4.
□ nie otrzymałam/em innej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de
minimis,
□ otrzymałam/em inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de
minimis w wysokości ............................................
_______________________________________________
/Czytelny podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania
podmiotu zamierzającego wyposażyć lub doposażyć stanowisko/a pracy/
* - definicja jednego przedsiębiorstwa określona jest w art. 2 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku
w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis /Dz. Urz UE L 352 z dnia
24.12.2013 roku/