Zaświadczenie o dochodach dla potrzeb ustalenia wysokości

..............................................
......................................................................
(pieczęć zakładu pracy)
(miejsce i data wystawienia)
ZAŚWIADCZENIE
o dochodach dla potrzeb ustalenia wysokości dodatku mieszkaniowego
Zaświadcza się, że Pan/Pani ...........................................................................................................................
Zamieszkały(ła): .............................................................................................................................................
jest/była
zatrudniona
na
stanowisku
..........................................
w
wymiarze
czasu
(podać
jakim) ............................ i w okresie trzech pełnych miesięcy kalendarzowych (poprzedzających dzień
złożenia wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego) uzyskał(a) następujące dochody:
Miesiąc (słownie) / rok:
Dochód BRUTTO A
koszty uzyskania dochodu B
SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE:
emerytalne C
rentowe D
chorobowe E
Dochód (do podatku): F
= A – (B + C + D + E)
Inne:Należy wpisać wszelkie inne
G
nieopodatkowane dochody (z ZFŚS, dodatki, itp.)
wpisać jakie....................................................
Inne:Należy wpisać wszelkie inne
H
nieopodatkowane dochody (z ZFŚS, dodatki, itp.)
wpisać jakie....................................................
DOCHODY:
= (F + G + H)
Ponadto w/ w okresie wypłacono :
zasiłek macierzyński .............................................................................
zasiłek wychowawczy ...........................................................................
odprawa.................................................................................................
z umów zlecenie/o dzieło ......................................................................
Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na
ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie
ubezpieczeń społecznych chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu
.............................................................................................
(podpis i pieczęć osoby wystawiającej zaświadczenie)