Zaświadczenie o dochodach

Załącznik do wniosku
o przyznanie dodatku
mieszkaniowego
......................................................., dnia ...........................................
miejscowość
........................................................
(pieczątka firmowa wystawiającego
Zaświadczenie)
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pan/i ………................................................................................................
zamieszkały/a ............................................................................................................................
zatrudniony/a w ..........................................................................................................................
na stanowisku ............................................................................................. osiągnął/osiągnęła
w okresie pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku
o dodatek mieszkaniowy następujący dochód:
Uwaga! Podać wynagrodzenie faktycznie wypłacone pracownikowi w tych miesiącach.
Miesiąc
PRZYCHÓD
Koszty
uzyskania
przychodu
1
2
3
Składki na
ubezpieczenie
emerytalne,
rentowe i
chorobowe
ZUS
DOCHÓD*
Inne**
RAZEM
DOCHÓD
4
5 = 2-(3+4)
6
7=5+6
RAZEM
Słownie razem: .............................................................................................................................
……….......................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej)
UWAGA*
Zgodnie z art. 3 ust. 3 Ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych
(Dz. U. Nr 71 poz. 734):
“Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu
składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów
uzyskania przychodu.
Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot
zupełnych jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka,
pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej,
jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku
mieszkaniowego.”
** Np.: Jednorazowe odprawy, nagrody pieniężne itp.