Wniosek o przyznanie opieka nad dzieckiem

………………………………………………………
(imię i nazwisko oraz stan cywilny wnioskodawcy)
………………………………………………………
(adres zamieszkania - ulica, nr domu )
Starosta Słubicki
za pośrednictwem
Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy
w Słubicach
………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość zamieszkania)
………………………………………………………
(nr PESEL)
……………………………………………………..
(nr NIP)
WNIOSEK O PRZYZNANIE REFUNDACJI KOSZTÓW OPIEKI NAD
DZIECKIEM/DZIEĆMI LUB OSOBĄ ZALEŻNĄ
Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2015 r. poz. 149), zwracam się z prośbą o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem
(dziećmi) do 6 roku życia /niepełnosprawnym dzieckiem do 7 roku życia/ osoba zależną* :
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Data urodzenia
PESEL
Stopień
niepełnosprawności
na okres od dnia ……………………………………… do dnia …….…………………… w wysokości …………………………….
zł
miesięcznie w związku z:
zatrudnieniem lub innej pracy
zarobkowej*
odbywaniem przygotowania zawodowego dorosłych*
odbywaniem stażu*
odbywaniem szkolenia*
w: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
(nazwa pracodawcy/organizatora)
Opieka nad dzieckiem/dziećmi do 6 roku życia
lub niepełnosprawnym dzieckiem sprawowana jest przez :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(dane osoby lub instytucji sprawującej opiekę)
…………………………………………………………………
………………………………………………………………
(miejscowość, data)
Załączniki:
1. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka.
2. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności dziecka (w przypadku posiadania)
* zaznaczyć właściwe
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą.
Zobowiązuję się w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku do składania wniosku rozliczeniowego dot. faktycznego
poniesienia kosztów opieki wraz z następującymi załącznikami:
•
aktualnym zaświadczeniu o pozostawaniu w zatrudnieniu lub wykonywaniu innej pracy zarobkowej wraz z
zaświadczeniem o osiągniętym wynagrodzeniu za miesiąc, którego dotyczy wniosek o refundację (dotyczy osób,
które podjęły zatrudnienie lub inna pracę zarobkową);
•
dokument potwierdzający poniesienie kosztów opieki (np. faktura, rachunek )
•
listę obecności za rozliczany miesiąc.
Zobowiązuję się niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni, poinformować w sposób pisemny Powiatowy Urząd Pracy w
Słubicach o fakcie przerwania zatrudnienia, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu, szkolenia bądź o zaistnieniu innych
okoliczności powodujących utratę statusu bezrobotnego w trakcie odbywania przeze mnie przygotowania zawodowego
dorosłych, stażu, szkolenia lub innych okoliczności powodujących utratę prawa do ww. świadczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych znajdujących się w niniejszym wniosku do celów związanych z jego rozpatrzeniem i
realizacją.
Prawdziwość oświadczeń i informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam , że
zostałem/łam pouczony/a, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie prawdy spowoduje obowiązek
zwrotu nienależnie wypłaconych świadczeń z tytułu kosztów opieki.
Złożenie wniosku nie stanowi gwarancji jego pozytywnego rozpatrzenia.
…………………………………………………………………
(podpis pracownika PUP przyjmującego oświadczenie)
………………………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Pouczenie (wyciąg z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy) :
Art. 61. [Refundacja kosztów opieki nad dzieckiem ] 1. Bezrobotnym, o których mowa w art. 49 pkt 5, starosta może, po udokumentowaniu
poniesionych kosztów, refundować koszty opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 w wysokości uzgodnionej, nie wyższej jednak niż połowa
zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1, na każde dziecko, na opiekę którego poniesiono koszty, jeżeli bezrobotny podejmie zatrudnienie
lub inną pracę zarobkową lub zostanie skierowany na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie oraz pod warunkiem osiągania z
tego tytułu miesięcznie przychodów nieprzekraczających minimalnego wynagrodzenia za pracę.
2. Refundacja, o której mowa w ust. 1, przysługuje na okres do 6 miesięcy.
3. W przypadku skierowania na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie refundacja kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do
lat 7 następuje na okres odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub szkolenia.
4. Na wniosek osoby, o której mowa w ust. 1, starosta może wypłacić zaliczkę na refundację kosztów opieki nad dzieckiem.
5. Na zasadach określonych w ust. 1–4 może nastąpić również refundacja kosztów opieki nad osobą zależną.