A. Zobowiązania według tytułów dłużnych

Nazwa jednostki sprawozdawczej
Rb-Z KWARTALNE SPRAWOZDANIE O STANIE ZOBOWIĄZAē WG TYTUàÓW DàUĩNYCH ORAZ PORĉCZEē I GWARANCJI
Adres jednostki sprawozdawczej
jednostki budĪetowej / zakáadu budĪetowego/ gospodarstwa pomocniczego / funduszu celowego nieposiadającego osobowoĞci prawnej / jednostki samorządu terytorialnego / paĔstwowego funduszu celowego
posiadającego osobowoĞü prawną / samorządowego funduszu celowego / uczelni publicznej / instytucji gospodarki budĪetowej / paĔstwowej instytucji kultury/ paĔstwowej instytucji filmowej / samorządowej instytucji
kultury / samodzielnego publicznego zakáadu opieki zdrowotnej nadzorowanego przez ministra, centralny organ administracji rządowej, wojewodĊ, paĔstwową uczelniĊ medyczną lub paĔstwową uczelniĊ
prowadzącą dziaáalnoĞü dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych / samodzielnego publicznego zakáadu opieki zdrowotnej nadzorowanego przez jednostkĊ samorządu terytorialnego / ZUS oraz
funduszy zarządzanych przez ZUS / KRUS oraz funduszy zarządzanych przez KRUS / Polskiej Akademii Nauk i tworzonych przez nią jednostek organizacyjnych / Narodowego Funduszu Zdrowia / agencji
paĔstwowej, w tym agencji wykonawczej / paĔstwowej osoby prawnej z wyáączeniem agencji paĔstwowych, w tym agencji wykonawczych / samorządowej osoby prawnej1)
Numer identyfikacyjny REGON
a) sprawozdanie jednostkowe
Adresat:
c) sprawozdanie áączne 1)
b) sprawozdanie zbiorcze
wg stanu na koniec . . . . . . kwartaáu . . . . . . . . . roku
Nazwa województwa 2)
Nazwa powiatu / związku 1), 2)
Nazwa gminy / związku 1), 2)
WOJ. 2)
POWIAT 2)
GMINA 2)
TYP GM. 2)
ZWIĄZEK JST 2)
TYP ZW. 2)
Grupa 2)
czĊĞü budĪ. 2)
A. Zobowiązania wedáug tytuáów dáuĪnych
wierzyciele krajowi
Wyszczególnienie
kwota
zadáuĪenia
ogóáem
(kol. 3+15)
1
E. ZOBOWIĄZANIA WG TYTUàÓW DàUĩNYCH
(E1+E2+E3+E4)
E1. papiery wartoĞciowe (E1.1. +E1.2.)
E1.1. krótkoterminowe
E1.2. dáugoterminowe
E2. kredyty i poĪyczki (E2.1.+E2.2.)
E2.1. krótkoterminowe
E2.2. dáugoterminowe
E3. przyjĊte depozyty
E4. wymagalne zobowiązania (E4.1.+E4.2.)
E4.1. z tytuáu dostaw towarów i usáug
E4.2. pozostaáe
1)
2)
Niepotrzebne skreĞliü.
Wypeániü, gdy dotyczy.
2
sektor
finansów
ogóáem
publicznych
(kol. 4+9+10+11+12
ogóáem
+13+14)
(kol. 5+6+7+8)
3
4
grupa I
5
grupa II
6
grupa III
7
grupa IV
8
bank
centralny
9
wierzyciele zagraniczni
banki
10
pozostaáe
krajowe
instytucje
finansowe
przedsiĊbiorstwa
niefinansowe
11
12
gospodarstwa
domowe
13
instytucje
niekomercyjne
dziaáające
na rzecz
gospodarstw
domowych
14
(kol. 16+17)
ogóáem
podmioty
naleĪące do
strefy euro
pozostaáe
podmioty
zagraniczne
15
16
17
B. PorĊczenia i gwarancje
wierzyciele
Wyszczególnienie
kwota
zobowiązaĔ
ogóáem
(kol. 3+8)
podmioty
sektora
finansów
publicznych
(kol. 4+5+6+7)
grupa I
grupa II
grupa III
grupa IV
pozostaáe
podmioty
1
2
3
4
5
6
7
8
F1. wartoĞü nominalna niewymagalnych zobowiązaĔ z tytuáu udzielonych porĊczeĔ i gwarancji na
koniec okresu sprawozdawczego
F2. wartoĞü nominalna wymagalnych zobowiązaĔ z tytuáu udzielonych porĊczeĔ i gwarancji na
koniec okresu sprawozdawczego
F3. wartoĞü porĊczeĔ i gwarancji udzielonych w okresie sprawozdawczym
C. Uzupeániające dane o kredytach i poĪyczkach jednostek samorządu terytorialnego na realizacjĊ programów i projektów finansowanych z udziaáem Ğrodków, o których mowa w art. 5
ust. 1 pkt 2 ustawy
Lp.
z budĪetu paĔstwa
ogóáem
Wyszczególnienie
w tym:
dáugoterminowe
1
2
1
Ogóáem kredyty i poĪyczki,
w tym:
2
na wspóáfinansowanie
(udziaá wáasny)
w tym:
z innych Ĩródeá
ogóáem
3
4
X
X
dáugoterminowe
5
6
D. Uzupeániające dane o zobowiązaniach jednostek samorządu terytorialnego, wynikających z zawartych umów na okres dáuĪszy niĪ 6 miesiĊcy, o terminie páatnoĞci przypadającym w
latach nastĊpnych
Zadania bieĪące
Lp.
wartoĞü
nominalna
1
Zadania inwestycyjne
data zaciągniĊcia
zobowiązania
(podpisania umowy)
(rok, m-c, dzieĔ)
data rozpoczĊcia
spáaty
(rok, m-c, dzieĔ)
data zakoĔczenia
spáaty
(rok, m-c, dzieĔ)
wartoĞü nominalna
3
4
5
6
2
data zaciągniĊcia
zobowiązania
(podpisania umowy)
(rok, m-c, dzieĔ)
data rozpoczĊcia
spáaty
(rok, m-c, dzieĔ)
data zakoĔczenia
spáaty
(rok, m-c, dzieĔ)
7
8
9
E. Zobowiązania z tytuáu odsetek jednostek posiadających osobowoĞü prawną z
wyáączeniem jednostek samorządu terytorialnego
Wyszczególnienie
kwota zobowiązaĔ ogóáem
(kol. 3+4)
odsetki naliczone od
zobowiązaĔ
niewymagalnych
odsetki naliczone od
zobowiązaĔ wymagalnych
1
2
3
4
WartoĞü odsetek
..................................................
Gáówny ksiĊgowy */ Skarbnik
* Nie dotyczy sprawozdaĔ zbiorczych sporządzanych przez RIO.
................
telefon
................................
rok m-c dzieĔ
......................................................................
Kierownik jednostki / Przewodniczący Zarządu