WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

………………………………………..
Piecz tka firmowa Wykonawcy
WNIOSEK
O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POST POWANIU
PROWADZONYM W TRYBIE
PRZETARGU OGRANICZONEGO
na budow Koncertowego Centrum Edukacji Muzycznej
ZPSM im F. Chopina w Warszawie – Etap II.
Dane Wykonawcy:
1. Pełna nazwa.................................................................................................................................
2. Adres siedziby Wykonawcy..........................................................................................................
3. Adres do korespondencji (wypełni , je li inny ni adres siedziby)...............................................
………………………………………………………………………………………………………………...
4. telefon ................................................
fax: ...................................................
W odpowiedzi na ogłoszenie zamieszczone w Biuletynie Zamówie Publicznych nr 93966-2012
z dnia 26.03.2011 r. o przetargu ograniczonym na „budow Koncertowego Centrum Edukacji
Muzycznej ZPSM im F. Chopina w Warszawie – Etap II." składam(y) wniosek o dopuszczenie do
udziału w przedmiotowym przetargu.
Wraz z wnioskiem składam(y) ni ej wymienione wymagane o wiadczenia i dokumenty w celu
potwierdzenia spełniania warunków udziału w post powaniu, okre lonych w ogłoszeniu:
Lp.
Wymagane o wiadczenia i dokumenty
Strony
wniosku
1
Zał cznik nr 1 do wniosku.
O wiadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków okre lonych w art. 22 ust. 1 i 24 ust. 1 i 2 ustawy
Prawo zamówie publicznych i braku podstaw do wykluczenia.
…..…-……..
2
Zał cznik nr 2 do wniosku.
Wykaz wykonanych robót budowlanych (zgodnie z ogłoszeniem o zamówieniu pkt III.3.2).
…..…-……..
3
Dokumenty potwierdzaj ce, e ww. roboty zostały wykonane nale ycie.
…..…-……..
4
Zał cznik nr 3 do wniosku.
Informacja dotycz ca przeci tnej liczby zatrudnionych pracowników.
…..…-……..
5
Zał cznik nr 4 do wniosku.
Informacja dotycz ca przeci tnej liczebno ci personelu kierowniczego.
…..…-……..
6
Zał cznik nr 5 do wniosku.
Wykaz osób przewidzianych do pełnienia wymaganych funkcji w trakcie realizacji zamówienia
(zgodnie z ogłoszeniem o zamówieniu pkt III.3.4)
…..…-……..
7
Zał cznik nr 6 do wniosku.
Wykaz podwykonawców, je li wykonawca przewiduje zatrudnienie podwykonawcy/ów i zakresy
robót im powierzone do wykonania
…..…-……..
8
O wiadczenie potwierdzaj ce, e Wykonawca dostarczy ubezpieczenie od odpowiedzialno ci
cywilnej w zakresie prowadzonej działalno ci gospodarczej na kwot minimum 1.000.000,00 PLN.
…..…-……..
9
Aktualny odpis z wła ciwego rejestru, je eli odr bne przepisy wymagaj wpisu do rejestru, w celu
wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo zamówie
publicznych, wystawiony nie wcze niej ni 6 miesi cy przed upływem terminu składania wniosków.
…..…-……..
Inne (zgodnie z ogłoszeniem o zamówieniu)
…..…-……..
10
…
…..…-……..
O wiadczamy, e do oferty doł czymy nast puj ce dokumenty:
1
2
3
4
5
Aktualne za wiadczenie z Urz du Skarbowego
Aktualne za wiadczenie z Zakładu Ubezpiecze Społecznych
Aktualn informacj z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie okre lonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8
ustawy, wystawion nie wcze niej ni 6 miesi cy przed upływem terminu składania wniosków o
dopuszczenie do udziału w post powaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert
Aktualn informacj z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie okre lonym w art. 24 ust. 1 pkt 9
ustawy, wystawion nie wcze niej ni 6 miesi cy przed upływem terminu składania wniosków o
dopuszczenie do udziału w post powaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert
Polis lub inny dokument ubezpieczenia potwierdzaj cy, e Wykonawca ubezpieczony jest od
odpowiedzialno ci cywilnej w zakresie prowadzonej działalno ci gospodarczej na kwot minimum
1.000.000,00 PLN.
……………………, dnia................. 2012 r.
..……………………………………..
podpis(y) osoby(osób) uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy