zawiadomienie o zmianie stanu faktycznego wymagającej zmiany

ZAWIADOMIENIE
Jan Kowalski
...............................................................
01.07.2016 r.
Polkowice,………………..
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)
ul. Główna 1
................................................................
Starosta Polkowicki
ul. św. Sebastiana 1
59-101 Polkowice
................................................................
59-100 Polkowice
(adres właściciela pojazdu)
70010101001
................................................................
( nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia**)
............ 111-111-111 ….....................
(numer telefonu komórkowego)
Zawiadamiam o zmianie danych zamieszczonych w dowodzie rejestracyjnym pojazdu:
Volkswagen, 1K, Golf
marka, typ, model……………………………………………………………………………..
DPL 00000
numer rejestracyjny: ………………………………………………………………………….
Wnoszę o wydanie dowodu rejestracyjnego w związku z następującą zmianą:
rodzaj zmiany:
Zmieniono rodzaj pojazdu z samochodu ciężarowego na samochód osobowy
………………………………………………………………………………………………….
oraz liczbę miejsc z 4 na 5.
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Do zgłoszenia załączam:
1) Oświadczenie firmy dokonującej zmian w pojeździe……………....................…….
2) Dodatkowe badanie techniczne pojazdu + opis zmian …...…………………….….
3) Dowód opłaty komunikacyjnej i ewidencyjnej ………………………………………
4) ………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym zawiadomieniu są zgodne z prawdą.
Jan Kowalski
……………………………….
(podpis właściciela pojazdu)
* numer REGON podaje się gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
** datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL