Kościelec, dn - Gmina Kościelec

Kościelec, dn. ............................................
Wnioskodawca
................................................
/ imię i nazwisko lub nazwa /
................................................
………………………………
/ adres /
………………………………….
/ telefon /
*podane we wniosku numery tel. kontaktowych będą wykorzystywane
wyłącznie w celach związanych z obsługą złożonego wniosku
Wójt Gminy Kościelec
ul. Turecka 7/3
62-604 Kościelec
PODANIE (WNIOSEK)
o wydanie zezwolenia na wycięcie drzew lub krzewów
Na podstawie art. 83 ust 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz.
U. z 2015 r. poz. 1651.) zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na wycięcie
drzew/a/, krzewów wyszczególnionych w tabeli:
Lp.
Gatunek drzewa/krzewu do wycięcia
Liczba
drzew w
sztukach
Obwód pnia drzewa mierzone na
wysokości 130 cm(cm)*
1
2
3
4
Krzewy o pow. całkowitej (m2) -
rosnących na nieruchomości oznaczonej numerem działki Nr ……………………...................,
położonej w miejscowości ………………………………………………….., gmina Kościelec
Teren, na którym rosną drzewa/krzewy posiada następujące przeznaczenie: (działka budowlana
użytki rolne, łąka, nieużytki, pas drogowy drogi publicznej, itp.) ………………………………………….
Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której rosną
drzewa/krzewy wnioskowane do wycinki. Tytuł prawny do władania nieruchomością:
(własność, dzierżawa, użytkowanie wieczyste, najem, samoistne posiadanie, inny)……………………………….
……………………………………………………………. (Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest
właścicielem lub użytkownikiem wieczystym – do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela nieruchomości).
Przyczyna i termin zamierzonego wycięcia drzewa/krzewu …………………………………...
………………………………………………………………………………………...................
.......................................................................................................................................................
Przesadzenie lub posadzenie nowych drzew (gatunek) lub krzewów nastąpi w terminie:
………….......................................................................................................................................
Zgoda właściciela działki sąsiedniej:
Ja niżej podpisany/a ……………………………….. zam. w…..…………………………….....
leg. się dowodem osobistym nr …………………………………..wyrażam zgodę na usunięcie
……………….szt. drzew rosnących na granicy z moją działką nr ………… położoną
w miejscowości ………………………. .
………………………….
(podpis właściciela działki sąsiedniej)
Podpisy współwłaścicieli:
1. ………………………………..
(imię i nazwisko)
2. ………………………………..
(imię i nazwisko)
3. ………………………………..
(imię i nazwisko)
………………………………….
(podpis)
………………………………….
(podpis)
………………………………….
(podpis)
W załączeniu:
1. rysunek lub mapa określające usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na nieruchomości.
2. wypis z rejestru gruntów
Oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę działalności gospodarczej, a usunięcie
drzew/krzewów jest/nie jest z nią związane. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za
podanie w niniejszym wniosku nieprawdy zgodnie z art. 233 KK, potwierdzam własnoręczny
podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Gminy Kościelec zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.).
Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym do władania nieruchomością, składane pod
rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
Pouczenie
Jeżeli wniosek/podanie nie czyni zadość powyższym wymaganiom należy z mocy art. 64 § 2
KPA wezwać wnoszącego podanie do usunięcia braków w terminie 7 dni z pouczeniem, że
nieusunięci tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpatrzenia. W przypadku
gdy nieruchomość jest współwłasnością należy dołączyć pisemną zgodę wszystkich
współwłaścicieli. Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem lub użytkownikiem
wieczystym - do wniosku dołączyć należy zgodę właściciela na usunięcie drzew/krzewów.
* niepotrzebne skreślić
…………………………
(czytelny podpis)