Wniosek o wycinkę drzew lub krzewów (*)

....................................................
Data .......................................
/Nazwisko i imię/
...............................................................
....................................................
adres
....................................................
telefon
Wójt Gminy Korzenna
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów.
Proszę o wydanie decyzji zezwalającej na usunięcie drzew/krzewów*:
1. Tytuł prawny władania nieruchomością: właściciel/posiadacz* (w przypadku, gdy posiadacz nie jest
właścicielem – podać imię, nazwisko i adres albo nazwę i siedzibę właściciela i dołączyć zgodę
właściciela).
2. Gatunek (gatunki) drzewa (drzew)/krzewu(ów) przeznaczony(e) do usunięcia:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Gatunek
Obwód pnia na wys. 130 [cm]
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo/krzew:
(nr działki, powierzchnia, miejscowość, oznaczenie) ..............................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..............
4. Przyczyny usunięcia drzewa/krzewu: .......................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...............................................................
5. Termin zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu: ....................................................................................
6. Wielkość powierzchni, z której krzewy zostaną usunięte: ......................................................................
Do wniosku należy dołączyć rysunek lub mapę określającą usytuowanie drzewa/krzewu w stosunku do
granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.
Ponadto oświadczam, że teren nieruchomości, z którego mam zamiar usunąć drzewa, krzewy jest/ nie
jest* wpisany do rejestru zabytków.
..................................................
podpis
* - niepotrzebne skreślić