Wniosek o odpis aktu (urodzenia, zgonu itp.)

...........................................................
nazwisko i imie wnioskodawcy
URZqD STANU CYWILNEGO
...........................................................
nriejsce wmieszkania
.......................................
Uprzejmie prosze o wydanie:
1
I
1) - ........... egz. odpisu skroconego / zupelnego aktu *) ...................................................dotyczqcego I
I
I
.........................................................................................................................................................I
I
imie, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, ktorej dotyczy akt, pokrewieistwo, data i miejsce zdarzenia
2) - ........... egz. odpisu skroconego / zupelnego aktu *) ................................................... dotyczqcego
I
I
.........................................................................................................................................................I
I
imie, nazwisko i nszwisko rodowe osoby, ktorej dotyczy akt, pokrewienstwo, data i miejsce zdarzenia
I
3) - ........... egz. odpisu skroconego / zupeknego aktu *) ...................................................dotyczqcego I
I
.........................................................................................................................................................
inlie. nazwisko i nazwisko rodowe osoby, ktorej dotyczy akt, pokrewieristwo, data i rniejsce zdarzenia
Odpisy przeznaczone sq do zloienia w sprawie .................................................................................
.................................................
*) Wlaiciwe podkreSliC
d..~td
. I. podpis wnioskodewcy
Data wplywu:
Miejsce na oplate skarbowq
odpis zupelny
I
I
I
- 22,OO
- 33,OO zl
r------------------J
I
21
Oplata na konto Urzedu Miejskiego lub
w kasie Urzqdu
...................................................
podpis pracownika przyjmujqcego wniosek
M-206 PTH .,Technika"
I
I
I
Nr sprawy USC:
....................
odpis skr6cony
I
I
- Gliwice