docWiśniowa, dn. ............................. Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
download 
Reklamacja Transkrypt
Wiśniowa, dn. ............................. Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
Wiśniowa, dn. ............................. ............................................................................ ( imię i nazwisko wnioskodawcy) ............................................................................. ( adres zamieszkania ) ............................................................................ ( nazwa, seria i nr dokumentu tożsamości) ........................................................................... ( organ wydający i data wydania) Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Wiśniowej Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego/wielojęzycznego * aktu: URODZENIA – nazwisko i imię ........................................................................................................... urodzony/a dnia............................................... w ....................................................... imię ojca ........................................... imię matki ....................................................... nazwisko rodowe matki ............................................................................................. Cel złożenia odpisu .............................................................................................................................. MAŁŻEŃSTWA - nazwisko i imię męża ......................................................................................... nazwisko rodowe i imię żony ............................................................................. zawartego dnia ........................................... w .................................................... Cel złożenia odpisu ................................................................................................................................ ZGONU - nazwisko i imię osoby zmarłej ................................................................................... zmarłego/łej dnia ................................................... w ................................................ Cel złożenia odpisu .............................................................................................................................. Określenie uprawnienia do otrzymania dokumentu ( podkreślić właściwe): Osoba której akt dotyczy; matka; ojciec; siostra; brat; żona; mąż; córka; syn; babka; dziadek; wnuk; pełnomocnik. ....................................................................... ( czytelny podpis wnioskodawcy) Potwierdzam odbiór odpisu aktu w dniu .......................................................................... (data i czytelny podpis ) Opłata skarbowa: - odpis skrócony 22 zł - odpis zupełny 33 zł * niepotrzebne skreślić Wiśniowa, dnia……………….. ………………………………………….. Nazwisko i imię wnioskodawcy ……………………………………………… Adres zamieszkania …………………………………………….. Seria i numer dowodu tożsamości …………………………………………….. Organ wydający i data wydania Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Wiśniowej Uprzejmie proszę o wydanie: 1) …….. egz. odpisu skróconego/zupełnego aktu …………………….. dotyczącego ……………………………………………………………………………………….. Imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy, pokrewieństwo, data i miejsce zdarzenia 2) …….. egz. odpisu skróconego/zupełnego aktu …………………….. dotyczącego ……………………………………………………………………………………….. Imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy, pokrewieństwo, data i miejsce zdarzenia 3) …….. egz. odpisu skróconego/zupełnego aktu …………………….. dotyczącego ……………………………………………………………………………………….. Imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy, pokrewieństwo, data i miejsce zdarzenia 4) …….. egz. odpisu skróconego/zupełnego aktu …………………….. dotyczącego ……………………………………………………………………………………….. Imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy, pokrewieństwo, data i miejsce zdarzenia 5) …….. egz. odpisu skróconego/zupełnego aktu …………………….. dotyczącego ……………………………………………………………………………………….. Imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy, pokrewieństwo, data i miejsce zdarzenia Odpisy przeznaczone są do złożenia w sprawie ……………………………………………………………… ………………………………………. /czytelny podpis wnioskodawcy/ Potwierdzam odbiór w dniu: ……………………………………. /data i podpis/ Opłata skarbowa: - odpis skrócony 22 zł - odpis zupełny 33 zł Wiśniowa, dn. ............................. ............................................................................ ( imię i nazwisko wnioskodawcy) ............................................................................. ( adres zamieszkania ) ............................................................................ ( nazwa, seria i nr dokumentu tożsamości) ........................................................................... ( organ wydający i data wydania) Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Wiśniowej Proszę o wydanie 3 egzemplarzy (po raz pierwszy) odpisu skróconego aktu: URODZENIA – nazwisko i imię ........................................................................................................... urodzony/a dnia............................................... w ....................................................... imię ojca ........................................... imię matki ....................................................... nazwisko rodowe matki ............................................................................................. MAŁŻEŃSTWA - nazwisko i imię męża ......................................................................................... nazwisko rodowe i imię żony ............................................................................. zawartego dnia ........................................... w .................................................... ZGONU - nazwisko i imię osoby zmarłej ................................................................................... zmarłego/łej dnia ................................................... w ................................................ Określenie uprawnienia do otrzymania dokumentu ( podkreślić właściwe): Osoba której akt dotyczy; matka; ojciec; siostra; brat; żona; mąż; córka; syn; babka; dziadek; wnuk; pełnomocnik. ....................................................................... ( czytelny podpis wnioskodawcy) Potwierdzam odbiór odpisu aktu w dniu .......................................................................... (data i czytelny podpis ) Zwolniono z opłaty skarbowej Zał. cz.II kol.4.pkt. 2b do ustawy Z dn. 16.11.2006r. o opłacie skarbowej /Dz.U. Nr 225, poz. 1635/
