WNIOSEK O WYDANIE DODATKOWEGO WYPISU z LICENCJI

WNIOSEK O WYDANIE DODATKOWEGO WYPISU z LICENCJI
……………………………………………
(imię i nazwisko lub
……………………………
(miejscowość, data)
………………………………….………..
(oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa)
………………………………..………….
……………………………………..…….
(adres zamieszkania przedsiębiorcy-siedziba )
Starostwo Powiatowe
w Węgrowie
…………………………………………...
(numer w rejestrze przedsiębiorców albo
w ewidencji działalności gospodarczej)
Proszę o wydanie dodatkowego wypisu z licencji nr …………………………..…. z dnia
……………….………………….. na wykonywanie krajowego transportu drogowego na
obszarze Rzeczypospolitej Polskiej, gminy, poza granice gminy, poza granice powiatu.
(podkreślić właściwy obszar wpisany na licencji)
 osób
 rzeczy
na okres do dnia …………………………………………………………… (wpisać okres na
jaki została wydana licencja), który będzie wykonywany pojazdami pozostającymi w
dyspozycji wnioskodawcy (wpisać liczbę pojazdów poszczególnych rodzajów)
Pojazd samochodowy, o liczbie miejsc większej niż 5 łącznie z kierowcą,
nie będący taksówką osobową
Pojazd samochodowy
Do wniosku dołączam:
1. Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 3 i ust. 5 ustawy w
postaci
dostępnych środków finansowych w gotówce lub na rachunkach bankowych, akcji lub udziałów lub innych
zbywalnych papierów wartościowych, gwarancji lub poręczeń bankowych, majątku z wyceną nieruchomości lub
rocznego sprawozdania finansowego przedsiębiorstwa w wysokości:
a) 9 000 euro – na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego
b) 5 000 euro – na każdy następny pojazd samochodowy
2. Wykaz pojazdów samochodowych ( wpisać rodzaj pojazdu, markę, typ, model, numer rejestracyjny i numer
nadwozia) wraz z kserokopiami krajowych dokumentów dopuszczających pojazd do ruchu, a w przypadku
gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów – również dokument potwierdzający prawo do
dysponowania nimi.
3. Dowód wpłaty za wydanie wypisu/ów z licencji.
4. Pełnomocnictwo (tylko gdy strona działa przez ustawowego lub statutowego przedstawiciela)
…………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)