wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej

GIMNAZJUM NR 1
Z ODDZIAŁAMI DWUJĘZYCZNYMI
im. Bolesława Chrobrego
ul. Kościuszki 68, 59-900 Zgorzelec
tel. 75-77-521-88,
www.gim1.edu.pl
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY PIERWSZEJ
o profilu dwujęzycznym z językiem angielskim
o profilu sportowym
o profilu ogólnym
WYPEŁNIAJĄ RODZICE/ PRAWNI OPIEKUNOWIE
1. Nazwisko i imiona ucznia ...............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ................................................................................................................
Obywatelstwo ...................................................................................................................................
PESEL .............................................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców ucznia..................................................................................................
Imiona i nazwiska prawnych opiekunów .........................................................................................
2. Adres stałego zameldowania rodziców i ucznia
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
3. Adres tymczasowego zameldowania ucznia ( jeżeli taki istnieje )
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
4. Dane rodziców / matka
Numer telefonu .....................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej ...............................................................................................................
5. Dane rodziców / ojciec
Numer telefonu .....................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej ...............................................................................................................
6. Uzdolnienia i zainteresowania
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
7. Udział w konkursach, miejsce
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
8. Język obcy, którego dziecko uczy się w szkole podstawowej ........................................................
9. Języki obce, których dziecko chciałoby się uczyć w gimnazjum ( proszę zaznaczyć dwa )
język angielski
język niemiecki
język hiszpański
10. Czy dziecko posiada opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej ?
TAK
NIE
11. Nazwa i nr szkoły podstawowej , do której uczęszcza dziecko ………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
12. Średnia ocen za I semestr klasy VI ……………………….
…………………………………………
( podpis rodzica/prawnego opiekuna )
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w podaniu do celów rekrutacji ( zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. nr 101, poz. 922, z 2002 r.)
Podpis rodziców/prawnych opiekunów …………………………….. , dnia …………........... 2016 roku.
UCHWAŁA NR 134/2016
RADY MIASTA ZGORZELEC
z dnia 26 stycznia 2016 r.
w sprawie określenia kryteriów w postępowaniu rekrutacyjnym do klas pierwszych szkół podstawowych
i gimnazjów prowadzonych przez Gminę Miejską Zgorzelec, dla uczniów spoza obwodu szkoły
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 oraz art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym
(tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 1515 ze zm.), w związku z art. 20e ust. 3 i ust. 4 ustawy z dnia 7 września
1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.) Rada Miasta Zgorzelec
uchwala, co następuje
§ 1. Określa się kryteria rekrutacji do klas pierwszych szkół podstawowych i klas pierwszych gimnazjów
prowadzonych przez Gminę Miejską Zgorzelec, dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem tych szkół, liczbę
punktów przyznaną danemu kryterium oraz dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium:
Lp.
Kryterium
Liczba punktów
Dokument potwierdzający spełnienie
kryterium
1.
Rodzeństwo uczęszcza do danej szkoły
8
Dane potwierdzane przez dyrektora
szkoły na podstawie dokumentacji
będącej w posiadaniu szkoły
2.
Rodzice/ rodzic samotnie wychowujący
dziecko wskazali/ wskazał miasto
Zgorzelec jako miejsce zamieszkania
w rocznym zeznaniu podatkowym
4
Kopia pierwszej strony rocznego
zeznania podatkowego za ostatni rok
3.
Rodzice/ rodzic samotnie wychowujący
pracują/
pracuje
lub
prowadzą/
prowadzi działalność gospodarczą
w obwodzie szkoły
2
Zaświadczenie
pracodawcy
o zatrudnieniu,
zaświadczenie
o wykonywaniu pracy na podstawie
umowy cywilnoprawnej, wydruk
z właściwego rejestru (np. CEiDG,
KRS)
2
Oświadczenie rodziców/ rodzica
samotnie wychowującego dziecko
4.
5.
6.
W obwodzie szkoły zamieszkują bliscy
krewni kandydata (np. babcia, dziadek)
wspierający rodziców/ rodzica samotnie
wychowującego w zapewnieniu dziecku
należytej opieki
Oceny
z zajęć
edukacyjnych
wymienionych
na
świadectwie
ukończenia szkoły podstawowej: język
polski, obowiązkowy język obcy,
matematyka, przyroda, wychowanie
fizyczne - dotyczy kandydatów do
gimnazjum
Oceny
z zachowania
kandydatów do gimnazjum
za oceny wyrażone
w stopniu:
celującym – 8
bardzo dobrym - 6
dobrym – 2
dostatecznym - 1
wzorowe - 8
dotyczy bardzo dobre - 6
dobre – 4
poprawne - 2
Świadectwo
podstawowej
ukończenia
szkoły
Świadectwo
podstawowej
ukończenia
szkoły
Oświadczenie, o którym mowa wyżej, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.” Klauzula ta zastępuje
pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Zgorzelec.
Id: 9F3A1FB7-A929-442D-B9BE-FC1B41F70D5E. Podpisany
Strona 1
§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa
Dolnośląskiego.
Przewodnicząca Rady
Zofia Barczyk
Id: 9F3A1FB7-A929-442D-B9BE-FC1B41F70D5E. Podpisany
Strona 2