Karta zgłoszenia wakacje GOK II

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia wakacyjne
GOK w Krzywem 2015
Zgłaszam udział mojego dziecka w zajęciach wakacyjnych w terminie:
03.08.-07.08.2015r.
Dane dziecka
1. Imiona i nazwisko dziecka:
...................................................................................................................
2.Data urodzenia:......................................wiek dziecka:...........................
PESEL: ……………………………………..
4. Imię i nazwisko ojca/opiekuna 1:
..................................................................................................................
5. Imię i nazwisko matki/opiekuna 2:
..................................................................................................................
6. Dokładny adres zamieszkania dziecka:
.................................................................................................................
tel. stacjonarny........................................................................................
tel. kom. ojca/opiekuna1: .......................................................................
tel. kom. matki/opiekuna2: .....................................................................
7. Dokładny adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych dziecka
(jeżeli jest inny niż adres dziecka)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
8. Dokładny adres zameldowania dziecka:
.................................................................................................................
..................................................................................................................
9. Adres e-mail rodziców/ opiekunów dziecka:
....................................................................................................................
10. Osoby upoważnione do odbioru dziecka z półkolonii (proszę określić
pokrewieństwo):
1.
....................................................................................................................
2.
....................................................................................................................
3.
....................................................................................................................
11. Informacje i uwagi rodziców dotyczące dziecka (np. zdrowotne: czy
dziecko jest uczulone, czy przyjmuje leki - jakie ,żywieniowe,
inne)............................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
12. Stwierdzam, iż podałam/podałem wszystkie znane mi informacje o
dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.
Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka jest dobry i dziecko może
uczestniczyć w zajęciach wakacyjnych organizowanych przez GOK w
Krzywem.
Oświadczam, że dziecko objęte jest ubezpieczeniem.
Oświadczam że zapoznałem się z regulaminem zajęć wakacyjnych w
GOK
Wyrażam zgodę na umieszczenie zdjęć wykonanych podczas zajęć z
wizerunkiem mojego dziecka na tablicy ogłoszeń, stronie internetowej
GOK i facebook.
Data..................
Podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka
....................................................................................................