Rejestracja użytkownika

Formularz w Państwa języku służy jedynie jako pomoc
w wypełnieniu dokumentu. Prosimy wypełnić koniecznie
niemiecki formularz! Dziękujemy!
1
Rejestracja użytkownika
Formularz należy wypełnić w całości, czytelnie, na maszynie lub ręcznie drukowanymi literami. Należy wstawić krzyżyk we wszystkich
wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru.
2
Nazwa firmy i forma prawna zgodnie z wpisem do rejestru handlowego
3
reprezentowana przez (nazwisko, imię)
4
Sąd prowadzący rejestr, numer w rejestrze handlowym
5
Numer Identyfikacji Podatkowej
Kod kraju
6
Adres do rozliczeń
7
Ulica, nr domu
8
Skrytka pocztowa
9 Kod pocztowy
11 Kraj
10
Miejscowość
12
Osoba kontaktowa (nazwisko, imię)
13
Funkcja
14
Telefon (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta)
16
E-mail
17
Adres domowy firmy
identyczny z adresem podanym do rozliczeń
18
Ulica, nr domu
19
Skrytka pocztowa
21
Miejscowość
23
Osoba kontaktowa (nazwisko, imię)
24
Funkcja
25
Telefon (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta)
27
E-mail
Strona 1 z 3
06104039-2 BenutzerReg_PL.indd 1
15 Faks (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta)
20 Kod pocztowy
22 Kraj
26 Faks (wraz z numerem kierunkowym kraju i miasta)
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 1910.04.007A.01
Na zlecenie
22.12.2004 14:59:09
Niniejszy tekst pomoże Państwu prawidłowo wypełnić formularz rejestracyjny. Prosimy wypełnić niemiecki formularz.
1
Benutzerregistrierung
28
Czy użytkownik zamierza korzystać z możliwości wykupu myta przez Internet?
29
Wykaz wykupionego myta ma być doręczany
Wykaz
wykupionego myta: (proszę dokonać tylko jednego wyboru):
30
Szczegółowy wykaz
jazd:
31
e-mailem w pliku do wydruku (PDF)
Tak
Nie
pocztą (wydruk na papierze)
Szczegółowy wykaz jazd (EFN) ma być doręczany standardowo (proszę dokonać tylko jednego wyboru):
e-mailem w pliku do wydruku (PDF)
e-mailem w pliku danych (CSV)
pocztą (wydruk na
papierze)
bez wykazu
Adres e-mailowy do celów administracyjnych (należy podać, w przypadku gdy użytkownik zamierza otrzymywać wykaz wykupionego myta lub szczegółowy wykaz
jazd w formie elektronicznej lub korzystać z internetowego systemu wykupu myta.)
32 Uwaga! Jeśli wykaz wykupionego myta jest przysyłany użytkownikowi drogą e-mailową, doręczanie szczegółowego wykazu jazd na papierze jest niemożliwe.
33
34
35
36
37
Upoważniam operatora Toll Collect GmbH do rozliczania wierzytelności wynikających ze stosunku użytkowania w sposób
zaznaczony poniżej. (Proszę wybrać tylko jeden sposób płatności.)
Karta paliwowa / Karta floty
(Proszę dokonać tylko jednego wyboru.)
Aral / BP
DKV
Esso
euroShell
LOMO
MercedesService Card
Multi Service
PLOSE
RESSA
SVG
TOTAL
UTA
Numer klienta:
LogPay (debetowanie bezpośrednie)
38
Właściciel rachunku (nazwisko, imię – jeżeli inne niż użytkownika)
39
Kod banku
41
Nazwa banku
42
IBAN (międzynarodowy numer rachunku bankowego)
43
BIC (identyfikator banku)
44
40 Numer rachunku
Obciążanie konta przedpłat Użytkownik może korzystać z systemu poboru myta tylko wtedy, gdy dysponuje wystarczającym stanem posiadania na
koncie użytkownika.
Strona 2 z 3
06104039-2 BenutzerReg_PL.indd 2
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 1910.04.007A.01
Na zlecenie
22.12.2004 14:59:45
Niniejszy tekst pomoże Państwu prawidłowo wypełnić formularz rejestracyjny. Prosimy wypełnić niemiecki formularz.
1
45
Benutzerregistrierung
Proszę podać przewidywany maksymalny miesięczny przebieg kilometrów w odniesieniu do wszystkich pojazdów podlegających
opłacie drogowej. Należy uwzględnić wszystkie pojazdy w przedsiębiorstwie, które podlegają opłacie oraz są obecnie
zarejestrowane u operatora Toll Collect oraz wpisać liczbę kilometrów pokonywaną tylko na drogach podlegających opłacie w
Niemczech.
km/miesiąc
46
Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przekazanie
moich danych 1) podmiotowi świadczącemu usługi w zakresie obrotu płatniczego, DVB Bank AG Frankfurt a.M., w przypadku
zaznaczenia pola „LogPay” lub 2) w przypadku zaznaczenia pola „Karta paliwowa / Karta floty” stosownemu wystawcy karty
paliwowej lub karty floty oraz ich przetwarzanie w celach rozliczeniowych. Uwaga! Jeśli podmiot świadczący usługi w zakresie
obrotu płatniczego przeprowadzi badanie solidności i wypłacalności z wynikiem negatywnym lub wyznaczy niewystarczający
limit, zostanę automatycznie zarejestrowany jako użytkownik dokonujący przedpłat na konto użytkownika. Wyrażam zgodę na
przekazanie danych podmiotowi świadczącemu usługi w zakresie obrotu płatniczego lub stosownemu wystawcy karty paliwowej
lub karty floty oraz ich przetwarzanie i wykorzystywanie w ramach wybranego sposobu płatności. Akceptuję Ogólne Warunki
Umów operatora Toll Collect GmbH.
(Ogólne Warunki Umów można pobrać ze strony internetowej www.toll-collect.de lub zamówić u operatora Toll Collect GmbH
(Infolinia 0180 2 865526).)
47
48
Miejscowość, data
Pieczęć firmy, podpis
Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem firmy i wysłać na adres:
Toll Collect GmbH
Customer Service
Postfach 601363
D-14413 Potsdam
Strona 3 z 3
06104039-2 BenutzerReg_PL.indd 3
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 1910.04.007A.01
Na zlecenie
22.12.2004 14:59:45
Formularz w Państwa języku służy jedynie jako pomoc
w wypełnieniu dokumentu. Prosimy wypełnić koniecznie
niemiecki formularz! Dziękujemy!
1
Rejestracja pojazdu / Zmiana danych pojazdu
Formularz należy wypełnić w całości, czytelnie, na maszynie lub ręcznie drukowanymi literami. Należy wstawić krzyżyk we wszystkich
wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru.
Rejestracja nowego pojazdu
Zmiana danych pojazdu zarejestrowanego
W przypadku zmiany danych o pojeździe należy wypełnić pola oznaczone gwiazdką (*) oraz stosowne pola dotyczące zmiany
danych.
2
Firma*
Firma (c.d.)
3
Numer użytkownika (nie dotyczy przy równoczesnej rejestracji
użytkownika)*
Dane pojazdu
5 Numer rejestracyjny pojazdu*
4
Oznakowanie narodowe*
6
Numer nadwozia
7
Liczba osi pojazdu podlegającego opłacie (samego ciągnika)
(Prosimy wstawić krzyżyk w polu odpowiadającym minimalnej liczbie osi pojazdu. Liczbę osi należy odczytać z dowodu rejestracyjnego pojazdu.)
inna:
2
8
3
4
5
Klasa emisji spalin
(Prosimy wstawić krzyżyk w polu odpowiadającym klasie emisji spalin pojazdu. Właściwą klasę emisji spalin należy odczytać z dowodu rejestracyjnego
pojazdu.)
S1
S2
S3
S4
S5
EEV Klasse1
Informacji na temat podziału pojazdów na klasy emisji spalin należy zaczerpnąć z rozporządzenia o wysokości myta pobieranego
za przejazd ciężkich pojazdów użytkowych na autostradach (MautHV) z dnia 23 czerwca 2003 r., BGBl (Federalny Dziennik Ustaw)
I 2003, 1001. Dodatkowych niezbędnych informacji można uzyskać na stronie internetowej www.toll-collect.de.
9
10
Dopuszczalna masa całkowita pojazdu podlegającego opłacie (samego ciągnika)
w kg
kg
Proszę podać przewidywany maksymalny miesięczny przebieg kilometrów w odniesieniu do wszystkich pojazdów podlegających
opłacie drogowej. Należy uwzględnić wszystkie pojazdy w przedsiębiorstwie, które podlegają opłacie oraz są obecnie
zarejestrowane u operatora Toll Collect oraz wpisać liczbę kilometrów pokonywaną tylko na drogach podlegających opłacie w
Niemczech.
km/miesiąc
11
12
13
Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. Akceptuję Ogólne Warunki Umów operatora
Toll Collect GmbH. (Ogólne Warunki Umów są dostępne na stronie internetowej www.toll-collect.de oraz dołączone do informatora
dla użytkownika. Informatora dla użytkownika oraz Ogólnych Warunków Umów można również zażądać telefonicznie od operatora
Toll Collect GmbH (Infolinia 0180 2 865526).)
Miejscowość, data*
Pieczęć firmy, podpis*
Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem firmy i wysłać na adres:
Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 601363, D-14413 Potsdam lub faksem pod numer 0049 (0) 180 1 222628
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin 1910.04.008A.01

Niniejszy tekst pomoże Państwu prawidłowo wypełnić formularz rejestracyjny. Prosimy wypełnić niemiecki formularz.
Odbiorca:
(Instytucja kredytowa)
1
Bankowe polecenie przelewu
2
Prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji niniejszego formularza dobrze czytelnym pismem i niezwłoczne przesłanie go na adres
firmy Toll Collect GmbH w celu przekazania go do Państwa banku. W razie potrzeby można także wykorzystać standardowy formularz
swojego banku.
3
Właściciel konta bankowego
4
Ulica, nr
5
Kod pocztowy, miejscowość
6
Kod banku
8
Niniejszym upoważniamy Państwa, do chwili udzielenia odmiennego zlecenia, do regulowania opiewających na nas należności
zgłaszanych przez DVB Bank AG (BLZ 501 103 00, Kto. 2 910 031 705; BIC/SWIFT: (kod banku nadany przez międzynarodową
organizację banków SWIFT): DVKB DE FF; IBAN: (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego) DE34501103002910031705)
i obciążania nimi naszego konta wskazanego powyżej. Zrzekamy się prawa do sprzeciwu w stosunku do realizacji należności.
Jeśli nasze konto nie wykazuje wymaganego pokrycia nie istnieje zobowiązanie do regulacji należności.
Częściowa regulacja należności nie jest możliwa.
9
Miejscowość, data
7 Numer konta
Pieczątka firmowa, podpis