Sposób płatności Obciążanie konta przedpłat

Wskazówki wypełniania
PL
Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy!
1
Sposób płatności Obciążanie konta
przedpłat
2
Formularz prosimy wypełnić w całości przy zastosowaniu komputera.
Jeśli komputer jest niedostępny, prosimy użyć maszyny do pisania lub
wypełnić formularz ręcznie czytelnymi drukowanymi literami. Właściwe
opcje zaznaczyć krzyżykiem. Pola obowiązkowe są oznaczone gwiazdką
(*).
Dane użytkownika
Numer użytkownika (jeśli jest dostępny)
Nazwa firmy, forma prawna zgodnie z wpisem do rejestru handlowego
Osoba odpowiedzialna za udzielanie informacji (nazwisko, imię)
Telefon
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
E-mail firmowy
Upoważniam Toll Collect GmbH do rozliczania wierzytelności
wynikających ze stosunku użytkowania w oparciu o wybrany sposób
płatności.
Uwaga!
Warunkiem korzystania z systemu poboru myta jest posiadanie
odpowiedniego pokrycia na koncie użytkownika.
Środki na koncie należy uzupełniać przez wpłatę na poniższe konto.
Odbiorca: Toll Collect GmbH
Bank: Helaba
IBAN: DE88 3005 0000 0001 6401 19
BIC/Swift-Code: WELADEDD
Cel płatności: Nazwa użytkownika
Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są kompletne i
zgodne z prawdą.
Podane informacje będą przechowywane, przetwarzane i
wykorzystywane przez Toll Collect GmbH dla celów realizacji umowy.
Akceptuję Ogólne Warunki Umów (AGB) operatora Toll Collect GmbH.
AGB można pobrać w internecie na stronie www.toll-collect.de/owu lub
zamówić w Toll Collect GmbH (Rozmowy z Niemiec: 0800 222 2628**,
rozmowy z zagranicy: 008000 222 2628**).
Miejscowość, data
Podpis i ewent. stempel firmowy
Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem
firmowym i wysłać na adres: Toll Collect GmbH, Customer Service,
Postfach 11 03 29, 10833 Berlin, Niemcy lub drogą faksową na numer:
+49 180 1 222628 ***.
** bezpłatnie, za rozmowy z sieci telefonii komórkowej mogą być
naliczane opłaty wg różnych taryf
***W Niemczech:
koszt połączenia z sieci stacjonarnej 0,039 euro/min;
koszty połączeń z telefonów komórkowych maks. 0,42 euro/min
Pole obowiązkowe
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
99
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 103, V 1.2, Stan: 07/2015
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Na zlecenie