Reklamacja/procedury anulowania trasy dowodu

Wskazówki wypełniania
PL
Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy!
1
Reklamacja/procedury anulowania
trasy dowodu wykupu myta
2
Formularz prosimy wypełnić w całości przy zastosowaniu komputera.
Jeśli komputer jest niedostępny, prosimy użyć maszyny do pisania lub
wypełnić formularz ręcznie czytelnymi drukowanymi literami. Właściwe
opcje zaznaczyć krzyżykiem. Pola obowiązkowe są oznaczone gwiazdką
(*).
Dane użytkownika
Nazwa firmy, forma prawna zgodnie z wpisem do rejestru handlowego
Ulica, nr
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Telefon
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
Faks
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
Numer konta i numer banku
Właściciel konta
IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)
BIC (Kod Identyfikacyjny Banku)
W przypadku braku IBAN/BIC prosimy o wypełnienie poniższych pól.
Numer konta
Kod banku
SWIFT (Society for Worldwide Interbank Financial
Telecommunication)-Code
Informacje na temat terminalu stacjonarnego, w którym użytkownik
próbował dokonać anulowania.
Nr ident. terminalu
Dane dotyczące próby anulowania trasy
Data/godzina próby anulowania trasy
Dzień Miesiąc Rok Godzina Minuta
Bez próby anulowania wykupu
Anulowanie całkowite
Anulowanie częściowe
Nowe miejsce przeznaczenia
Informacje na temat dowodu wykupu myta
Wykup nr (patrz dowód wykupu myta)
Początek okresu ważności
dowodu wykupu myta
Koniec okresu ważności
dowodu wykupu myta
Tutaj prosimy wkleić oryginalny dowód wykupu myta.
Numer rejestracyjny pojazdu
Nie otrzymałem dowodu wykupu myta.
Przyczyna reklamacji
Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są kompletne i
zgodne z prawdą.
Podane informacje będą przechowywane, przetwarzane i
wykorzystywane przez Toll Collect GmbH dla celów rozpatrywania
reklamacji.
Miejscowość, data
Podpis i ewent. stempel firmowy
Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem
firmowym i wysłać na adres: Toll Collect GmbH, Customer Service,
Postfach 11 03 29, 10833 Berlin, Niemcy.
Pole obowiązkowe
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
99
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 076, V 9.0, Stan: 09/2014
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Na zlecenie