Środek płatniczy z gwarancją realizacji płatności, np. karta kredytowa

Wskazówki wypełniania
PL
Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy!
1
Środek płatniczy z gwarancją
realizacji płatności, np. karta
kredytowa
2
Formularz prosimy wypełnić w całości przy zastosowaniu komputera. W
razie braku dostępu do komputera, proszę pisać wyraźnie, drukowanymi
literami. Właściwe opcje zaznaczyć krzyżykiem. Pola obowiązkowe są
oznaczone gwiazdką (*).
Dane klienta
Numer użytkownika (jeśli jest dostępny)
Firma (z formą prawną) lub imię i nazwisko
Osoba odpowiedzialna za udzielanie informacji (nazwisko, imię)
Telefon
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
E-mail rozliczeniowy
Dane dotyczące płatności
Składam wniosek o możliwość dokonywania płatności w wybrany
poniżej sposób i upoważniam Toll Collect GmbH do rozliczania
należności wynikających ze stosunku użytkowania za pomocą
wybranego środka płatniczego (prosimy wybrać tylko jeden sposób
płatności).
Karta kredytowa
Numer karty (jeśli jest dostępny)
LogPay (debetowanie bezpośrednie)
Sposób płatności można zmienić na portalu klienta Toll Collect.
Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są kompletne i
zgodne z prawdą.
Podane informacje będą przechowywane, przetwarzane i
wykorzystywane przez Toll Collect GmbH dla celów realizacji umowy.
Do celów rozliczeniowych przedsiębiorstwo Toll Collect GmbH przekaże
dane użytkownika przy wyborze rozliczania przez kartę kredytową
emitentowi wybranej karty kredytowej, a przy wyborze procedury LogPay
przedsiębiorstwu LogPay Financial Services GmbH.
Akceptuję Ogólne Warunki Umów (AGB) operatora Toll Collect GmbH.
AGB można pobrać w internecie na stronie www.toll-collect.de/owu lub
zamówić w Toll Collect GmbH (Rozmowy z Niemiec: 0800 222 2628**,
rozmowy z zagranicy: 008000 222 2628**).
Miejscowość, data
Podpis i ewent. stempel firmowy
Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem
firmowym i wysłać na adres: Toll Collect GmbH, Customer Service,
Postfach 11 03 29, 10833 Berlin, Niemcy lub drogą faksową na numer:
+49 180 1 222628 ***.
** bezpłatnie, za rozmowy z sieci telefonii komórkowej mogą być
naliczane opłaty wg różnych taryf
***W Niemczech:
koszt połączenia z sieci stacjonarnej 0,039 euro/min;
koszty połączeń z telefonów komórkowych maks. 0,42 euro/min
Pole obowiązkowe
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
99
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 011, V 1.4, Stan: 10/2016
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Na zlecenie