Zmiana adresu i usług/ Wypowiedzenie umowy

Wskazówki wypełniania
PL
Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy!
1
Zmiana adresu i usług/
Wypowiedzenie umowy
2
Formularz prosimy wypełnić w całości przy zastosowaniu komputera. W
razie braku dostępu do komputera, proszę pisać wyraźnie, drukowanymi
literami. Właściwe opcje zaznaczyć krzyżykiem. Pola obowiązkowe są
oznaczone gwiazdką (*).
Wypełnienie pół oznaczonych gwiazdką (*) oraz pól dotyczących zmiany
stanu faktycznego jest obowiązkowe.
Zmiana danych
Co jest przedmiotem zmiany?
Adres
Usługi
Umowa ma zostać wypowiedziana.
Jeśli dojdzie do zmiany nazwy firmy lub formy prawnej, prosimy wypełnić
formularz „Zmiana nazwy firmy/formy prawnej”.
Dane klienta
Numer użytkownika
Firma (z formą prawną) lub osoba fizyczna
Osoba odpowiedzialna za udzielanie informacji (nazwisko, imię)
Telefon
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
Adres firmowy NOWY (wypełnić tylko w przypadku zmiany)
Ulica, nr
Skrytka pocztowa
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Faks
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
E-mail rozliczeniowy
Pole obowiązkowe, w przypadku otrzymywania zestawienia opłat w
portalu klienta lub stosowania wykupu przez Internet.
Przesyłanie informacji
Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Toll Collect GmbH informacji na
rozliczeniowy adres e-mail.
Tak
Nie
Usługi NOWE (wypełnić tylko w przypadku zmiany)
Wykup przez internet
Prosimy zaznaczyć, jeśli użytkownik nie chce korzystać z możliwości
wykupu myta przez Internet.
zestawienie opłat drogowych
W jakiej postaci ma być przekazywany wykaz wykupionego myta?
(Prosimy dokonać tylko jednego wyboru)
Na portalu klienta
Pocztą
Szczegółowy wykaz jazd
W jakiej postać ma być przekazywany szczegółowy wykaz jazd? (Prosimy
dokonać tylko jednego wyboru)
Szczegółowy wykaz jazd nie może być dostarczony pocztą, jeśli
zestawienie opłat drogowych zostało udostępnione na portalu klienta.
Wyrażam życzenie korzystania z portalu klienta?
Proszę aktywować swoje konto na portalu klienta, aby uzyskać wgląd do
zestawienia opłat drogowych i szczegółowego wykazu jazd. Toll Collect
GmbH wyśle wiadomość na Państwa rozliczeniowy adres e-mail, jak tylko
na portalu klienta zostaną udostępnione zestawienia opłat drogowych i
szczegółowe wykazy jazd.
Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są kompletne i
zgodne z prawdą.
Podane informacje będą przechowywane, przetwarzane i
wykorzystywane przez Toll Collect GmbH dla celów realizacji umowy.
Akceptuję Ogólne Warunki Umów (AGB) operatora Toll Collect GmbH.
AGB można pobrać w internecie na stronie www.toll-collect.de/owu lub
zamówić w Toll Collect GmbH (Rozmowy z Niemiec: 0800 222 2628**,
rozmowy z zagranicy: 008000 222 2628**).
Miejscowość, data
Podpis i ewent. stempel firmowy
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
99
Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem
firmowym i wysłać na adres: Toll Collect GmbH, Customer Service,
Postfach 11 03 29, 10833 Berlin, Niemcy lub drogą faksową na numer:
+49 180 1 222628 ***.
** bezpłatnie, za rozmowy z sieci telefonii komórkowej mogą być
naliczane opłaty wg różnych taryf
***W Niemczech:
koszt połączenia z sieci stacjonarnej 0,039 euro/min;
koszty połączeń z telefonów komórkowych maks. 0,42 euro/min
Pole obowiązkowe
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 078, V 8.2, Stan: 04/2016
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Na zlecenie