Karta usługi

Zał. 1
Dywity, …………………………
Dane wnioskodawcy:
Imię , nazwisko:
……………………………………………………..
Adres stałego zameldowania:
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Seria i numer dowodu osobistego:
…………………………………………………
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Dywitach
Nr Pesel:…………………………………………
Telefon kont.:……………………………………
Proszę o wpisanie do księgi stanu cywilnego treści załączonego aktu urodzenia
Nr…………………….., wraz z jego urzędowym tłumaczeniem na język polski.
Urodzenie nastąpiło za granicą, w…………………………… ……dnia………………………
Oświadczam, że wyżej wymieniony akt nie został umiejscowiony w innym urzędzie stanu
cywilnego w Polsce.
Jednocześnie proszę o uzupełnienie /sprostowanie aktu o brakujące dane osobowe wymagane przez
prawo polskie, tj…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że dziecko /pochodzi z małżeństwa, nr aktu………, USC w …………………/
/nie pochodzi z małżeństwa/, było/nie było uznane przez ojca.
Zostałem/am poinformowany/a o konieczności pozostawienia oryginalnego, zagranicznego odpisu
w aktach zbiorowych aktu, znajdujących się w USC Dywity.
……………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)