WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji, turystyki osób niepełnosprawnych
1
Nazwa podmiotu i adres siedziby (telefon, fax)
2
Numer identyfikacji podatkowej NIP
3
Numer REGON
4
Status prawny i podstawa działania
5
Dane osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie
6
Tytuł imprezy
7
Liczba osób, dla których organizowana jest impreza, w tym liczba osób
niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Płocka
8
Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych
9
Nazwa banku i numer rachunku bankowego
10
Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania
11
Przewidywany koszt realizacji zadania
12
Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania
13
Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację
zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek
wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania
14
Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania
15
Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków Funduszu, z określeniem
numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia
16
Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu
…...........................................................................
pieczątki i podpisy osób uprawnionych
do reprezentowania wnioskodawcy
Do wniosku należy dołączyć:
1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego w przypadku Stowarzyszeń, Innych
Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji i Publicznych Zakładów Opieki
Zdrowotnej; w przypadku innych podmiotów – dokument prawny potwierdzający istnienie
jednostki – nie starszy niż trzy miesiące.
2. Statut jednostki.
3. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych przez
okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku.
4. Program merytoryczny przedsięwzięcia – nazwa, miejsce realizacji i szczegółowy zakres.
5. Preliminarz imprezy ze wskazaniem pozycji finansowych przez Wnioskodawcę
i wnioskowanych do finansowania ze środków PFRON oraz dokładnym opisem pozycji
wskazanych do finansowania ze środków Funduszu.
6. Dokumenty świadczące o zapewnieniu odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych
warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania.
7. Dokumenty świadczące o posiadaniu środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł
na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków
Funduszu.
8. Listę osób niepełnosprawnych przedsięwzięcia wraz z podaniem:
a/ imię i nazwisko,
b/ adres zamieszkania,
c/stopień niepełnosprawności i nr orzeczenia,
d/ do kiedy jest ważne orzeczenie
9. W przypadku gdy wnioskodawcą jest przedsiębiorca – do wniosku należy dołączyć
informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających
dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu
pomocy publicznej dla przedsiębiorców.
10. W przypadku gdy wnioskodawcą jest pracodawca prowadzący zakład pracy chronionej –
do wniosku należy dołączyć:
a/ potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakład pracy chronionej,
b/ informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu
rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku,
c/ informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień
złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy
publicznej dla przedsiębiorców,
Uwaga! W przypadku ubiegania się o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób
niepełnosprawnych, wniosek o dofinansowanie ze środków Funduszu składa się do Powiatowego
Centrum Pomocy Rodzinie właściwego dla miejsca zamieszkania osób niepełnosprawnych objętych
wnioskiem o dofinansowanie.