karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ
Uwagi: Kartę wypełniają rodzice/opiekunowie
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
Imię (imiona) i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………
Klasa ( w przyszłym roku szkolnym) ……………………………………
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów ……………………………………………………………………………………………………………………
Matka/opiekunka dziecka
Tel. do pracy …………………………………… Tel. kom. ………………………………
Ojciec/opiekun dziecka
Tel. do pracy ……………………………………Tel. kom. ………………………………
Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie , np. stała choroba, wady rozwojowe dziecka, kalectwo itp.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zgadzam się/ nie zgadzam się * na umieszczanie na stronie internetowej świetlicy szkolnej zdjęć z życia i uroczystości
świetlicy lub szkoły, z udziałem mojego dziecka ( Ustawa o ochronie danych osobowych Art.19zdn.29 sierpnia1997 r.)
Świadomy odpowiedzialności za własne dziecko oświadczam, że syn/córka będzie ze szkoły wychodził/a:
a. sam/a
b. będzie odbierany/a przez osoby upoważnione:
Imię i nazwisko osoby upoważnionej:
Nr dokumentu osoby upoważnionej:
1. ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z warunkami obowiązującymi w świetlicy i zobowiązuję się je przestrzegać oraz
zostałem/łam poinformowany/na, że świetlica jest czynna w godzinach 7.00 – 17.00.
Dnia ……………………………………………
Podpisy obojga rodziców/opiekunów
…………………………………………………………
*niepotrzebne skreślić