wniosek - e-URZĄD Miasta Szczecin
Transkrypt
wniosek - e-URZĄD Miasta Szczecin
Urząd Miasta Szczecin Biuro Obsługi Interesantów pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin tel. + 48 91 42 45 931, fax: + 48 91 42 45 282 [email protected] ∙ www.szczecin.pl BOI-38 Szczecin dn. ................... Imię i nazwisko lub nazwa firmy: ............................................................... ............................................................... Adres zamieszkania lub siedziby: ................ ............................................................... Numer telefonu kontaktowego: ............................................................... PESEL WNIOSEK o wymianę dowodu rejestracyjnego (zapisanego) Proszę o wymianę dowodu rejestracyjnego na pojazd marki ……………………………………… o numerze rejestracyjnym z powodu braku miejsca na wpisy kolejnych terminów okresowych badań technicznych pojazdu. Jednocześnie proszę o wydanie pozwolenia wykonania dowodu rejestracyjnego.* czasowego na czas ......................................... (podpis właściciela) Kwituję odbiór pozwolenia czasowego.* ......................................... (podpis właściciela) W załączeniu przedkładam: 1. dowód rejestracyjny 2. badanie techniczne nr ……………………………… 3. karta pojazdu (jeśli była wydana) 4. …………………………………………………………………… Do wglądu: 1. dowód osobisty 2. polisa OC *-niepotrzebne skreślić