wniosek - wzór
Transkrypt
wniosek - wzór
Bełchatów, dnia STAROSTA BEŁCHATOWSKI za pośrednictwem Wydziału Komunikacji i Dróg Starostwo Powiatowe ul. Pabianicka 17/19 97-400 Bełchatów WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKA DOWODU REJESTRACYJNEGO, POZWOLENIA CZASOWEGO, TABLIC REJESTRACYJNYCH, KARTY POJAZDU, NALEPKI KONTROLNEJ ORAZ O WYMIANĘ DOWODU REJESTRACYJNEGO Z POWODU BRAKU MIEJSCA NA KOLEJNE WPISY BADANIA TECHNICZNEGO Proszę wypełnić drukowanymi literami Właściciel Imię Nazwisko zamieszkała/y PESEL Miejscowość Ulica, Nr domu i Nr lokalu Współwłaściciel Imię Nazwisko zamieszkała/y PESEL Miejscowość Proszę o wydanie wtórnika:* dowodu rejestracyjnego pozwolenia czasowego tablic rejestracyjnych nalepki kontrolnej karty pojazdu pojazdu: Ulica, Nr domu i Nr lokalu lub wymianę:* dowodu rejestracyjnego tablic rejestracyjnych 1/ rodzaj pojazdu …………………………………………… .2/ marka / typ/ model ..............…………….………….......... 3/ rok produkcji ………. 4/ nr nadwozia …………………………………… 5/ nr karty pojazdu ….…………………..... 6/ numer rejestracyjny pojazdu ……….……… z powodu ….................................................................................................. Wnoszę o wydanie pozwolenia czasowego Nie wnoszę o wydanie pozwolenia czasowego W przypadku odnalezienia utraconego dowodu rejestracyjnego, pozwolenia czasowego, karty pojazdu lub tablic rejestracyjnych, zobowiązuję się zwrócić niezwłocznie odnalezione dokumenty do Wydziału Komunikacji i Dróg w Bełchatowie. Oświadczam, że dotychczasowy: dowód rejestracyjny*, pozwolenie czasowe*, karta pojazdu*, tablice rejestracyjne*, nalepka kontrolna* został/ły/ (podać faktyczną przyczynę utraty)................................................................................. Ponadto oświadczam, że oryginał dowodu rejestracyjnego nie został zatrzymany przez policję, prokuraturę, sąd, komornika lub inne organy państwowe. Powyższe oświadczenie składam ze świadomością, że za podanie przeze mnie nieprawdziwych danych grozi kara pozbawienia wolności do lat 3, przewidziana w art. 233 Kodeksu karnego. ..................................................................... / czytelny podpis właściciela (właścicieli) / * Należy zaznaczyć odpowiednią pozycję