wniosek - e-URZĄD Miasta Szczecin

Urząd Miasta Szczecin
Wydział Urbanistyki i Administracji Budowlanej
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 559, fax: + 48 91 42 45 586
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
WUiAB-10
Szczecin, dnia ……………………
Nazwisko, imię ..............................................................
....................................................................................
Adres ...........................................................................
Telefon .........................................................................
PESEL
WNIOSEK
o przeniesienie pozwolenia na budowę
.........................................................................................................................................
(nazwa organu administracji architektoniczno - budowlanej)
Inwestor:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (j.t. Dz. U. z 2010 r.
Nr 243, poz.1623 z późn. zm.) zwracam się o przeniesienie na mnie pozwolenia na budowę nazwa i adres inwestycji:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
wydanego przez .................................................................................................................
(wymienić organ, który je wydał)
nr pozwolenia ..................................................... wydane dnia ............................................
na rzecz ............................................................................................................................
(podać imię i nazwisko lub nazwę inwestora na rzecz którego zostało wydane pozwolenie)
1. Przedkładam następujące załączniki:
oświadczenie o posiadaniu prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
2. Do wglądu:
dziennik budowy.
...............................................................
(podpis wnioskodawcy)
A. Oświadczenie strony na rzecz, której decyzja została wydana:
Ja .....................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora)
oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienia pozwolenia na budowę
.........................................................................................................................................
(podać nr pozwolenia i organ, który je wydał)
na rzecz ............................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa wstępującego w miejsce inwestora)
......................................................
(podpis)
B. Oświadczenie podmiotu wstępującego w miejsce inwestora:
Ja .....................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
oświadczam, że przejmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o pozwoleniu na budowę
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
(podać nr pozwolenia i organ, który je wydał)
wydanej na rzecz ................................................................................................................
(podać inwestora na rzecz którego została wydana decyzja o pozwoleniu na budowę)
..........................................
(podpis)