Wniosek o ubezwłasnowolnienie

WZÓR – NIE WYPEŁNIAĆ !
…………………, dnia ……………………
(miejscowość)
Sąd Rejonowy w ………………………………1
Wnioskodawca:
………………………………2
(imię i nazwisko)
……………………………….
(adres zamieszkania)
Uczestnik:
……………………………….3
(imię i nazwisko)
……………………………….
(adres zamieszkania)
uwaga! opłata stała 40 zł
WNIOSEK O UBEZWŁASNOWOLNIENIE
Wnoszę o ubezwłasnowolnienie całkowite/częściowe uczestnika postępowania,
……………………………………. ……………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie oraz jej adres zamieszkania)
urodzonego dnia ………………….z powodu …………………………………4 .
Uczestnik jest moim/moją ………………………………………….5
UZASADNIENIE6:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
1. odpis wniosku7;
2. dowód uiszczenia stałej opłaty sądowej od wniosku o ubezwłasnowolnienie w kwocie
40zł na konto Sądu, ewentualnie opłata sądowa w kwocie 40zł w znakach sądowych;
3. dla osób pozostających w związku małżeńskim- odpis skrócony aktu małżeństwa, dla
osób niepozostających w związku małżeńskim- odpis skrócony aktu urodzenia
4. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby, której dotyczy wniosek o
ubezwłasnowolnienie;
WAŻNE:
- Po pierwszej rozprawie sądowej należy uiścić zaliczkę na opinie biegłych psychologa i
psychiatry w wysokości około 500zł oraz wydatki związane z czynnościami kuratora w
sprawie w kwocie 120 zł, która obciąża wnioskodawcę .
- Informuje się, że w toku toczącej się sprawy o ubezwłasnowolnienie wnioskodawca nie
może odbierać i potwierdzać przesłanych do uczestnika pism i dokumentów z Sądu w
związku z toczącą się sprawą pod rygorem konieczności powtarzania tej czynności.
W przypadku niemożności odbioru dokumentów przez uczestnika (stan zdrowia) może to
zrobić inny dorosły domownik (za wyjątkiem wnioskodawcy) lub przesyłka winna być
zwrócona ze stosowną adnotacją listonosza.
- Osoba, która złożyła wniosek o ubezwłasnowolnienie w złej wierze lub lekkomyślnie,
podlega karze grzywny do 1 000 zł.
1
Właściwy jest sąd miejsca zamieszkania osoby, której dotyczy wniosek o
ubezwłasnowolnienie, a w braku miejsca zamieszkania – sąd miejsca jej pobytu.
2
Wniosek o ubezwłasnowolnienie może zgłosić: małżonek osoby, której dotyczy wniosek o
ubezwłasnowolnienie, jej krewni w linii prostej oraz rodzeństwo, a także jej przedstawiciel
ustawowy i Prokurator Okręgowy. Inne osoby muszą złożyć wniosek o ubezwłasnowolnienie
do Prokuratury Okręgowej
3
Wskazać osobę, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie oraz jej adres zamieszkania.
W przypadku, gdy uczestnik pozostaje w szpitalu lub innej placówce, w tym opiekuńczej wskazać także adres jego aktualnego pobytu.
4
Należy wskazać powód ubezwłasnowolnienia: choroba psychiczna (wskazać jaka),
niedorozwój umysłowy, innego rodzaju zaburzeń psychiczne, w szczególności pijaństwa lub
narkomanii (wskazać jakie).
5
Wskazać właściwe: małżonek, krewny w linii prostej (wskazać konkretnie), brat/siostra.
Wnioskodawcą może być także przedstawiciel ustawowy uczestnika oraz wykazać stopień
bliskości odpowiednimi aktami stanu cywilnego.
6
Należy przytoczyć okoliczności faktyczne uzasadniające żądanie ubezwłasnowolnienia
(opisowo przedstawić przebieg choroby, wskazać, jak długo trwa choroba, kiedy się zaczęła,
jak osoba chora radzi sobie w życiu codziennym. Analogicznie w przypadku niedorozwoju
umysłowego i innych zaburzeń psychicznych) Należy ponadto wskazać, czy osoba której
dotyczy wniosek jest osobą chodzącą, czy tez ma problemy z poruszaniem się, jeżeli
przebywa w szpitalu- podać w jakim. Należy ponadto wskazać, czy osoba, której dotyczy
wniosek o ubezwłasnowolnienie pozostaje w związku małżeńskim (wskazać jego imię,
nazwisko i adres zamieszkania). Należy także podać proponowaną osobę na pełnienie
obowiązków kuratora w tym postępowaniu (nie może być wnioskodawca).
7
Ilość egzemplarzy odpisu wniosku z załącznikami uzależniona jest od liczby uczestników
postępowania