Czynnosc narzadu przedsionkowego u kobiet w okresie menopauzy

10
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Czynność narządu przedsionkowego u kobiet w okresie menopauzy
niestosujących hormonalnej terapii zastępczej (HTZ)
Activity of vestibular organs in menopausal women non-users Hormone Replacement Therapy (HRT)
Ireneusz Rzewnicki1, Piotr Knapp2, Anna Barbara Kluz-Kowal2, Anna Kuryliszyn-Moskal3, Robert Terlikowski3
Otolaryngol Pol 2010;
64 (1): 10-14
SUMMARY
Menopause affects women most commonly after 40 years of age. At this
time there is higher risk of myocardial infarction, hypertension, high cholesterol level, diabetes, overweight, osteoporosis as well as balance disorders
and vertigo.
The aim of this work: was to evaluate the activity of the vestibular organ
in menopausal women not using Hormone Replacement Therapy, and then
to compare the results with a group of young healthy women. The study
involved 100 women aged between 18 and 55 years, qualified into the following study groups: I group (control group) – 50 healthy women aged 1823, II group (study group) – 50 menopausal women aged 45-55, not using
Hormone Replacement Therapy.
Methods: The study included evaluation of the character and intensity of
vertigo, Romberg and Mann test, static posturography, ENG with eyes open
and closed, Fitzgerald-Hallpike caloric test, eye-tracking test and optokinetics in all the women.
Conclusions: It was found that menopausal women tend to have central nervous system disorders, peripheral vestibular disorders occur sporddically.
Hasła indeksowe: menopauza, narząd przedsionkowy, próba kaloryczna
Key words: menopausa, vestibular organ, caloric test
Menopauza to permanentne zatrzymanie krwawień
miesięcznych u kobiet. Nazwa wywodzi się z greckiego
men – miesiąc oraz pausa – przerwa. U kobiety po 40
roku życia w wyniku zaburzeń hormonalnych, stężenie folitropiny (FSH) w surowicy krwi przekracza 30
IU/l a estradiolu (E2) jest niższe niż 30 pg [l], wchodzi w okres nieregularnego miesiączkowania i menopauzy. Niezależnie od różnic etnicznych, religijnych,
ekonomicznych i kulturowych, menopauza wiąże się
z negatywną symboliką. U kobiet będących w okresie
czynnego życia zawodowego i rodzinnego, nasila depresję, zaburzenia równowagi i zawroty głowy z ich
negatywnymi następstwami. To z kolei pogarsza jakość
życia oraz rzutuje negatywnie na dotychczasowy status
socjalny. Jest to trudny etap życia dla większości kobiet
ze względu na nasilone reakcje stresowe, dezorganizację stylu życia i tempa pracy [12, 15, 18]. Wzrastający
wraz z wiekiem odsetek osób z zawrotami głowy to
zjawisko obserwowane od lat. Problem stanowi trudna
diagnostyka, właściwa terapia i skuteczne leczenie
obniżające koszty społeczne. Istotnym problemem jest
więc rozgraniczenie objawów związanych z menopauzą
od zaburzeń przedsionkowych czy schorzeń współistniejących [16]. Menopauza zwiększa ryzyko wystąpienia
zawału mięśnia sercowego (dwudziestokrotnie częściej
u kobiet palących i stosujących leki antykoncepcyjne),
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
21.07.2007
Zaakceptowano do druku/Accepted:
08.02.2010
1
Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu
Medycznego w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. M. Rogowski
2
Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego
w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. Piotr Knapp
3
Klinika Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego
w Białymstoku
Kierownik: dr hab. Anna Kuryliszyn-Moskal
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Ireneusz Rzewnicki
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii AM
ul. Skłodowskiej 24 A
15-276 Białystok
tel. 0-85 746 82 19
fax 0-85 746 82 71
e-mail [email protected]
choroby niedokrwiennej serca (zagrożona jest co druga
kobieta), nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki
lipidowej (wzrost poziomu cholesterolu, trójglicerydów, cholesterolu małej gęstości i obniżenie poziomu
cholesterolu o dużej gęstości), nadwagi, cukrzycy, osteoporozy z patologicznymi złamaniami [3, 7, 9, 14].
Zmniejszone wydzielanie estrogenów powoduje zaniki
w układzie moczowo-płciowym, skórze oraz zaburza
procesy antyoksydacyjne [3].
Cel pracy
Celem pracy była ocena czynności błędników u kobiet
w okresie menopauzy (niestosujących hormonalnej
terapii zastępczej HTZ) oraz porównanie uzyskanych
wyników z grupą młodych, zdrowych kobiet, bez zaburzeń hormonalnych i schorzeń ginekologicznych.
Materiał badań
Badaniami objęto 100 kobiet w wieku 18–55 lat, które
zakwalifikowano do następujących grup badawczych:
I grupa kontrolna – 50 kobiet zdrowych w wieku od
18-23 lat, II grupa badana – 50 kobiet w wieku 45–55
lat, w okresie menopauzy niestosujących hormonalnej
terapii zastępczej. Kliniczne kryteria doboru kobiet
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
11
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
będących w okresie menopauzy ustalone zostały przez
specjalistów z zakresu ginekologii na podstawie objawów, oznaczania poziomów hormonów i wskaźnika
klimakterycznego wg Blatta-Kuppermana. Do grupy
kontrolnej włączono kobiety zdrowe bez zaburzeń hormonalnych i błędnikowych.
Tabela I. Charakterystyka zawrotów głowy
Table I. Characteristics of the disturbance of balans and vertigo
Metody badań
U kobiet przeprowadzono: badanie ankietowe wg Bienia charakteryzujące częstość, nasilenie i charakter
zawrotów głowy [1], ocenę równowagi posturalnej, próbę Romberga i Manna oraz posturografię statyczną
oceniającą pole, kierunek i szybkość wychylenia ciała,
badanie elektronystagmograficzne (ENG – aparat PCENG), przy świetle dziennym z rejestracją oczopląsu
samoistnego przy oczach otwartych (OO) i zamkniętych
(OZ), spojrzeniowego przy wychyleniu gałek ocznych do
30° w lewo i w prawo oraz położeniowego, przy oczach
zamkniętych w pozycjach wg Uklei. Czułość urządzenia
50 mV, pasmo zapisu sygnału 0–50 Hz. Impuls kalibrujący wynosił 50 mV. Czynność błędników oceniano
za pomocą próby kalorycznej wg Fitzgeralda-Hallpike’a
z wodą 30° i 44°C, w pozycji leżącej z głową przygiętą do
30°, czas stymulacji 350 ml wody/30 s. W próbie analizowano czasy: utajenia, do szczytu reakcji, całkowitej
reakcji, szczytu reakcji oraz szybkości kątowej wolnej
fazy oczopląsu kalorycznego. Odpowiedzi błędników
kwalifikowano wg następujących kryteriów: – odpowiedź symetryczna – osłabienie pobudliwości błędnika,
– porażenie błędnika – symetryczna przewaga kierunkowa, – przewaga kierunkowa rzeczywista. Osłabienie
pobudliwości i przewagę kierunkową obliczano wg
wzorów Jongkeesa (przyjmując normy dla poszczególnych reakcji zaproponowane przez Janczewskiego
i Latkowskiego) [1]. Każdorazowo rejestrowano również
oczopląs optokinetyczny (OPK) w dwu kierunkach, przy
przesuwie na ekranie czarno-białych pasów o szerokości 10 cm, przy dwóch prędkościach 20 i 30°/s.
Czas rejestracji oczopląsu – 20 s dla każdej prędkości
i kierunku. W ocenie symetrii reakcji analizowano
średnią wartość częstotliwości. Próbę wahadła wykonywano wykorzystując śledzenie ruchów wygasających
kulki zawieszonej na nitce, odchylonej od pionu o 20°.
W próbie dokonywano oceny jakościowej wahadłowych
ruchów gałek ocznych.
Wyniki
Z przeprowadzonych badań ankietowych wynika, że
prawie 70% kobiet w okresie menopauzy zgłaszało
zawroty głowy, zaburzenia postawy i chodu, zazwyczaj
regularnie z dużym nasileniem. Przeważały zaburzenia
chodu i niestabilności podłoża, sporadycznie ruchu
wirowego. Ulegały nasileniu w stresie, po zmęczeniu
fizycznym i psychicznym. 98% kobiet z grupy kontrolnej
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
Badana grupa
Zawroty głowy
I
II
n
%
n
%
48
98
15
30
Występowały często
1
2
19
38
Występowały sporadyczne
1
2
11
22
Występowały regularne
0
0
25
50
Mała intensywność
2
4
9
18
Duże nasilenie
0
0
27
54
Ruch wirowy otoczenia
1
2
21
42
Niepewność chodu
1
2
34
68
Nasilenie w stresie
0
0
30
60
Nasilenie przy zmęczeniu
0
0
27
54
Nie występowały
Tabela II. Wyniki badania elektronystagmograficznego (ENG)
Table II. Results of the electronystagmography (ENG)
Grupa badana
Oczopląs
I
II
n
%
n
%
Samoistny
0
0
1
2
Spojrzeniowy
0
0
2
4
Położeniowy
1
2
15
30
Samoistny
0
0
1
2
Spojrzeniowy
0
0
4
8
Położeniowy
2
4
22
44
Oczy otwarte
Oczy zamknięte
nie sygnalizowało by zawroty głowy lub zaburzenia
postawy i chodu stanowiły w ich życiu problem.
Częstość zawrotów głowy i zaburzeń równowagi,
zgłaszana przez kobiety w okresie menopauzy znalazła
kliniczne potwierdzenie w próbie Romberga i Manna
oraz wynikach posturografii statycznej. U 84% badanych kobiet, przynajmniej w jednym teście, uzyskano wynik patologiczny. W próbach statycznych
oraz posturografii rozkład kierunku padania nie był
zdeklarowany. W grupie kontrolnej, zgodnie z wynikiem badania ankietowego, zawroty głowy stanowiły
problem marginalny a testy kliniczne wypadły prawidłowo. W badaniu ENG, u kobiet w okresie menopauzy,
najczęściej rejestrowano oczopląs położeniowy kierunkowozmienny (44% przypadków) sporadycznie zaś
12
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela III. Ocena statystyczna badanych parametrów próby kalorycznej (wartości średnie i odchylenia standardowe)
Table III. Statistical analysis of the results of the caloric test between group I (control group), II (comparison group). Mean
values and standard deviations.
Badana grupa
I
II
Czas utajenia
Czas do szczytu
reakcji
Czas reakcji
Czas trwania
szczytu reakcji
Szybkość kątowa wolnej fazy
oczopląsu
30 UL
17,9 ± 2,4
79,9 ± 8,3
137,6 ± 14,8
27,1 ± 14,4
17,8 ± 4,7
30 UP
18,0 ± 2,3
79,2 ± 8,6
137,6 ± 14,8
26,8 ± 3,8
18,0 ± 4,4
44 UL
17,5 ± 2,0
76,2 ± 8,4
131,6 ± 12,3
25,9 ± 3,7
1 8,1 ± 4,8
44 UP
18,1 ± 2,1
76,2 ± 8,2
130,7 ± 11,7
26,0 ± 3,6
18,5 ± 4,8
30 UL
19,4 ± 2,5 *
77,9 ± 12,2
152,1 ± 17,5
23,8 ± 3,5
16,4 ± 1,6
30 UP
18,4 ± 2,3 *
78,2 ± 11,6
151,8 ± 17,1
23,3 ± 4,2
16,5 ± 1,5
44 UL
18,9 ± 3,4 *
79,4 ± 14,7
147,3 ± 23,3
23,3 ± 4,4
16,9 ± 2,6
44 UP
19,3 ± 2,9 *
79,9 ± 12,9
148,1 ± 19,3
22,0 ± 3,9
17,2 ± 2,1
* – różnice istotne statystycznie
oczopląs spojrzeniowy (1%) i samoistny (1%). W 96%
miał on cechy oczopląsu Nylen I i Nylen III. Jedynie
w 4% był to oczopląs położeniowy stałokierunkowy
Nylen II. W grupie kontrolnej nie zarejestrowano oczopląsu samoistnego ani spojrzeniowego a położeniowy
występował u 4% badanych kobiet.
W obu badanych grupach kobiet uzyskano prawidłowe reakcje błędnikowe po stymulacji wodą ciepłą
Tabela IV. Wyniki rejestracji oczopląsu optokinetycznego
Table IV. Results of the optokinetic test (OPK)
Badana grupa
I
II
i zimną, a wyniki zawierały się w granicach przyjętych
za normę. Analiza czasów reakcji wykazała w grupie II
różnice w zakresie czasów: utajenia reakcji (wydłużenie), trwania szczytu reakcji (skrócenie) oraz szybkości
kątowej wolnej fazy oczopląsu kalorycznego (zmniejszenie). Poza wartościami czasu utajenia różnice nie
wykazywały cech istotnych statystyczne.
Ocena wyników testu śledzenia i rejestracji oczopląsu optokinetycznego w obu grupach wykazała, że
w zdecydowanej większości u kobiet w okresie menopauzy stwierdzano prawidłowe reakcje (98% wahadło
i 96% OPK). W 4% patologiczny zapis OPK wykazywał
cechy nieprawidłowego śledzenia pasów. W grupie
kontrolnej nie stwierdzono przypadków patologii w obu
testach.
Wynik badania
n
%
n
%
Prawidłowy
50
100
48
96
Patologiczny
0
0
2
4
Wnioski
Jednostronne osłabienie
0
0
0
0
Obustronne osłabienie
0
0
0
0
Nie do interpretacji
0
0
2
4
1. U kobiet w okresie menopauzy niestosujących hormonalnej terapii zastępczej, zawroty głowy
i zaburzenia równowagi to częsty i trudny problem
kliniczny.
2. W badanej grupie kobiet w okresie menopauzy
nie stwierdzono cech obwodowego uszkodzenia narządu
przedsionkowego.
3. Zawroty głowy w okresie menopauzy mają cechy
ośrodkowych zaburzeń koordynacji.
Tabela V. Wyniki próby śledzenia
Table V. Results of the eye tracking test
Badana grupa
I
II
Wynik próby
n
%
n
%
Prawidłowy
50
100
49
98
Patologiczny
0
0
1
2
Zębkowany
0
0
1
2
Anarchiczny
0
0
0
0
Omówienie
Menopauza występuje od 39 do 59 roku życia gdy przerwa w miesiączkowaniu jest dłuższa niż 6 miesięcy.
Wcześniejszą menopauzę obserwuje się u wieloletnich
palaczek tytoniu oraz zamieszkujących na terenach
wysokogórskich. W okresie menopauzy występują stany
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
depresyjne (drażliwość, dekoncentracja, utrata zaufania, zaburzenia snu, obniżenie libido, bojaźń, niepokój,
poczucie winy), ale również podniecenie, krzykliwość,
kłótliwość.
W okresie okołomenopauzalnym, którego średnia
długość wynosi 4–5 lat, występują różne dolegliwości
i objawy towarzyszące. W późnym okresie menopauzy
dochodzi już do zmian degeneracyjnych w obrębie
tkanek i narządów, które są wynikiem działania estrogenów [4, 5, 8].
Częstymi objawami menopauzy są zaburzenia naczynioruchowe pod postacią uderzeń gorąca, napadowe
pocenie, głównie w nocy, kołatanie serca. Stwierdza się
zanik błony śluzowej pochwy, świąd sromu, zwężenie
pochwy, suchość w obrębie pochwy, utratę napięcia
więzadła podtrzymującego macicę, zmiany w obrębie
cewki moczowej prowadzące do bolesnego częstego
oddawania moczu i jego nietrzymania, zmniejszenie napięcia i elastyczności skóry [6, 8, 10]. Z badań
ankietowych Ekblada, przeprowadzonych na 1523
kobietach w wieku 54–55 lat niestabilność równowagi
zgłaszało 5% badanych a dalsze 4% wirowe zawroty
głowy. U 14% z objawami naczynioruchowymi występowała niestabilność i tylko u 3% bez tych objawów.
Podobnie 10% kobiet z objawami naczynioruchowymi
odczuwało wirowe zawroty głowy i tylko 2% pozbawionych było tych objawów. Nie stwierdzono korelacji
pomiędzy objawami naczynioruchowymi a częstością
upadków oraz wpływu HTZ na łagodzenie zawrotów
u kobiet z objawami naczynioruchowymi [2, 9]. Wyniki
uzyskane przez Orendorz-Frączkowską i wsp. wykazały że przy średnim wskaźniku klimakterycznym
wynoszącym 25, nieukładowe zawroty głowy zgłaszało
40% kobiet a podwyższenie wszystkich parametrów
stabilogramów w posturografii statycznej znamienne
statystycznie występowało przy wyłączeniu kontroli
wzrokowej [16]. W naszym materiale prawie 70% kobiet
w okresie menopauzy odczuwało zawroty głowy lub
zaburzenia postawy nasilające się w stresie lub zmęczeniu. Potwierdzają to wyniki badań posturogradicznych,
w których wykazano statystycznie znamienny wysoki
odsetek zaburzeń poszczególnych parametrów stabilogramów (głównie przy oczach zamkniętych) w porównaniu z grupą kontrolną. Na problem zawrotów głowy
i zaburzeń równowagi u kobiet w okresie menopauzy
spojrzeć należy również przez pryzmat wieku i innych
rozpoznanych lub nie chorób współistniejących. Z ocen
epidemiologicznych wynika, że w tej grupie wiekowej
decydujące znaczenie odgrywać może nadciśnienie
tętnicze, choroby metaboliczne, zaburzenia elektrolitowe, hormonalne, amin katecholowych, naczyniowe
ale również zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym kręgosłupa czy postępująca degeneracja aksjonalna obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego
[4, 5, 8, 9, 10, 13, 17]. Przeprowadzone badania wykazały że u kobiet w okresie menopauzy, nie obserwowaO t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
no cech obwodowego uszkodzenia przedsionkowego.
Stwierdzono również znikomy odsetek zaburzonych
testów śledzenia wahadła i optokinezy. Należy więc
przyjąć, że u zdecydowanej większości kobiet zawroty
głowy nie są wynikiem uszkodzenia obwodowej części
narządu przedsionkowego. Ich pochodzenia należy
dopatrywać się w ośrodkowych zaburzeniach koordynacji, co zgodne jest z badaniami innych autorów.
Menopauza zwiększa ryzyko chorób układu sercowo–naczyniowego spowodowane pogorszeniem profilu
lipidowego (wzrost poziomu cholesterolu małej gęstości
oraz trójglicerydów, spadek poziomu cholesterolu dużej gęstości), choroby niedokrwiennej serca, zawału
mięśnia sercowego, nadciśnienia tętniczego, udaru
mózgu, zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej,
osteoporozy i złamań patologicznych, większe jest
ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera [5, 7, 9, 10].
Objawy menopauzalne u kobiet łagodzi hormonalna
terapia zastępcza (HTZ). Terapia ta ma wiele zalet
klinicznych, choć nie jest pozbawiona zagrożeń. Wiadomo, że estrogeny podwyższają poziom trójglicerydów, aktywują krzepnięcie krwi przez podwyższenie poziomu VII czynnika krzepnięcia, podwyższają
poziom protrombiny i fibrynopeptydu A oraz białka
C-reaktywnego, zwiększających ryzyko incydentów
sercowo-naczyniowych [2, 11, 12, 15]. HTZ poprawia
wyniki posturografii dynamicznej, zmniejsza ryzyko
złamań, a także wywiera korzystny wpływ ośrodkowego układu nerwowego na równowagę. Wykazano
również, że ćwiczenia habituacyjne, w połączeniu
z terapią hormonalną, najskuteczniej zmniejszają
intensywność zaburzeń równowagi [2].
PIŚMIENNICTWO:
1.
Bień S.: Schemat wywiadu i ogólnego badania otoneurologicznego w diagnostyce i patologii układu równowagi. w:
Otoneurologia pod red. Janczewskiego G. i Latkowskiego
B., BEL CORP SP, Warszawa 1998,147–155.
2.
Bergstrom I., Landgren B.M., Pyykko I.: Training or EPT in
perimenopause on balance and flushes. Acta Obstretricia
et Gynecologica Scanddinavica 2007; 86(4): 467-472.
3.
Cardozo L., Bachmann G., Mc Clish D.: Meta-analysis of
estrogen therapy in the management of urogenital atrophy
in postmenopausal women: second report of the. Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol
1998; 92:722-727.
4.
Cirillo D.,J., Wallace R.,B., Rodabough R.,J.: Effect of
estrogen therapy on gallbladder disease. JAMA 2005; 293:
330-339.
5.
Coleman J.,R., Campbell D., Cooper W.,A., Welsh M.,G.,
Moyer J.: Auditory brainstem responses after ovariectomy
and estrogen replacement in rat. Hear Res 1994; 80(2):
209-215.
6.
Curb J.,D., Prentice R.,L., Bray P.,F.: Venous thrombosis
and conjugated equine estrogen in women without a uterus. Arch Intern Med 2006; 166: 772-780.
13
14
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
7.
8.
Cushman M., Kuller L.,H., Prentice R.: Women’s Health
14. Manson J.,E., Hsia J., Johnson K.,C.: Women’s Health Ini-
Initiative Investigators. Estrogen plus progestin and risk
tiative Investigators. Estrogen plus progestin and the risk
of venous thrombosis. JAMA 2004; 292: 1573-1580.
of coronary heart disease. N Engl J Med 2003; 349: 523-
Diamanti-Kandarakis E., Sykiotis G.,P., Papavessiliou
A.,G.: Selective modulation of postmenopausal women.
9.
34.
15. Nielsen T.,F., Ravn P., Pitkin J., Christiansen C.: Pulsed
Cancer 2003; 1(97): 12–20.
estrogen therapy improves postmenopausal quality of life:
Ekblad S., Bergendahl A., Enler P., Ledin T., Moellen C.,
a 2-year placebo-controlled study. Maturitas 2006; 53:
Hammar M.: Disturbances in postural balance are common in postmenopausal women and vasomotor symptoms. Climacteric 2000; 3(3): 192-198.
10. Ettinger B., Ensrud K.,E., Wallace R.: Effects of ultra-
184-90.
16. Orendorz-Frączkowska K., Pospiech L,. Gawron W., Jędrzejuk D.: Zawroty głowy u kobiet w okresie menopauzy.
Otolaryngol. Pol. 2004; 58(2): 359-364.
low-dose transdermal estradiol on bone mineral density:
17. Prentice R.,L., Langer R.,D., Stefanick M.,L.: Combined
a randomized clinical trial. Obstet Gynecol 2004; 104:
Analysis of Women’s Health Initiative Observational and
443-451.
Clinical Trial Data on Postmenopausal Hormone Treat-
11. Greendale G.,A., Reboussin B.,A., Slone S.: Postmenopausal hormone therapy and change in mammographic density. Natl Cancer Inst 2003; 95: 30-37.
ment and Cardiovascular Disease. Am J Epidemiol 2006;
163: 589-99.
18. Rasgon N.,L., Magnusson C., Johansen A., L.: Endogeno-
12. Hays J., Ockene J,K., Brunner R.,L.: Effects of estrogen
us and exogenous hormone exposure and risk of cognitive
plus progestin on health-related quality of life. N Engl J
impairment in Swedish twins: a preliminary study. Psy-
Med 2003; 348: 1839-54.
choneuroendocrinology 2005; 30:558-67.
13. Hsia J., Langer R.,D., Manson J.,E.: Conjugated equine
19. Ricci S., Manna P., Piscicelli C., Serra G.,B.: Symptoms,
estrogens and coronary heart disease. Arch Intern Med
life habits and risk factors in Italian menopaus women.
2006; 166: 357-65.
Ann Ist Super Sanita 1997; 33(2): 183–187.
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010