Jarocin, dn.

Jarocin, dn. _________________
__________________________________
(Inwestor: imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
__________________________________
(adres)
__________________________________
(telefon kontaktowy)
Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego
w Jarocinie
ul. T. Kościuszki 10
63-200 Jarocin
ZAWIADOMIENIE
o zakończeniu budowy
Zgodnie z art. 54 i 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.- Prawo budowlane (jedn. tekst Dz. U. z 2013
r. poz. 1409 ze zmianami) zawiadamiam o zakończeniu budowy/robót:
…..................................................................................................................................................................
(określić rodzaj budowy lub robót budowlanych)
…...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
na nieruchomości w ….....................................................przy ul..................................................................
nr …......................nr ewid. gruntu ….................................................................. obręb................................
stanowiącej własność …...............................................................................................................................
Roboty zostały wykonane na podstawie:

zatwierdzonego projektu budowlanego i decyzji Starosty Jarocińskiego o pozwoleniu na
pozwolenia na budowę z dnia …................... znak …...................................................................*

projektu budowlanego przedłożonego do dokonanego do Starosty Jarocińskiego zgłoszenia
budowy w dniu................................. znak …...............................................................................*
*niepotrzebne skreślić
________________________________________
(podpis inwestora)
verte
Do zawiadomienia dołączam*:
 oryginał dziennika budowy,
 oświadczenie kierownika budowy:

o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami
pozwolenia na budowę oraz przepisami,

o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali
mieszkalnych (w przypadku zakończenia budowy lub złożenia wniosku o udzielenie
pozwolenia na użytkowanie budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną) –
wchodzi w życie z dniem 29.04.2012r.,

o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie
korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu,
 aktualne na dzień zakończenia budowy oświadczenie o przynależności do izby
inżynierów budownictwa kierownika budowy, inspektora nadzoru,
 oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli
eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania,
 kopię protokołów badań i sprawdzeń (oryginały do wglądu) potwierdzających poprawność
wykonania instalacji i urządzeń związanych z obiektem budowlanym, zapewniających
możliwość użytkowania obiektu zgodnie z przeznaczeniem, wraz z kopiami dokumentów
potwierdzających kwalifikacje (uprawnienia) osób przeprowadzających badanie (tj. m.in.
protokoły badania instalacji elektrycznej i piorunochronnej – ważne 5 lat, protokoły sprawdzenia
instalacji gazowej, przewodów kominowych – ważne 1 rok, protokoły odbioru dozoru
technicznego),
 dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej
oraz informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania
działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu, sporządzoną przez osobę wykonującą
samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadającą odpowiednie
uprawnienia zawodowe,
 kopię potwierdzenia, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy
(wody, kanalizacji, energii elektrycznej, gazu), w przypadku odprowadzanie ścieków do
zbiornika bezodpływowego – kopię jego atestu, w przypadku własnego ujęcia wody- kopię
badania laboratoryjnego potwierdzającego zdatność wody do celów spożywczych),
 w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu budowlanego lub
warunków pozwolenia na budowę, kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego
projektu budowlanego z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby uzupełniający opis
dokonanych zmian. w takim przypadku oświadczenie kierownika budowy (załącznik nr 2)
powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru, jeżeli został ustanowiony,
 przy prowadzeniu robót budowlanych, do kierowania którymi jest wymagane przygotowanie
zawodowe w specjalności techniczno- budowlanej innej niż posiada kierownik budowy oświadczenie kierowników robót w danej specjalności (wpis w dzienniku budowy) o wykonaniu
robót zgodnie z obowiązującymi przepisami techniczno – budowlanymi, udzielonym
pozwoleniem na budowę i zatwierdzonym projektem budowlanym (wraz z potwierdzoną kopią
uprawnień budowlanych i aktualnym na dzień dokonania wpisu zaświadczeniem
o przynależności do Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa).
 zawiadomienie Urzędu Gminy o nadaniu numeru meldunkowego,
 pełnomocnictwo osoby działającej w imieniu inwestora wraz z opłatą skarbową,
 kopię decyzji o pozwoleniu na budowę (w przypadku decyzji wydanych przed 11 lipca 2003r. do wglądu zatwierdzony projekt budowlany wraz z mapą sytuacyjną).