Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub

WZP/WKP-P/U-332-15/13
Załącznik nr 6 do SIWZ
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również
wykonywanych, głównych dostaw lub usług, w okresie ostatnich trzech lat przed
upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału
w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie,
wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz
których dostawy lub usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały
wykonane lub są wykonywane należycie
......................................................................................................................................................
(Nazwa i adres Wykonawcy lub jego pieczęć firmowa, adresowa)
Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na Przeprowadzenie kontroli projektów w ramach komponentu regionalnego
województwa mazowieckiego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
PRZEDKŁADAMY:
Wykaz co najmniej 2 (dwóch) usług odpowiadających swoim rodzajem i wartościom usługom
stanowiącym przedmiot zamówienia, tj. usługom, z których każda: polega lub polegała na
kontroli projektu/projektów współfinansowanych ze środków publicznych lub
projektu/projektów współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej, w tym każda z usług
obejmowała co najmniej sprawdzenie zgodności realizacji projektu/projektów
z obowiązującymi regułami i zasadami wynikającymi z danego projektu lub projektu
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, obowiązującymi aktami prawa
wspólnotowego i krajowego, umową/decyzją o dofinansowanie projektu oraz załączonym
do niej wnioskiem o dofinansowanie projektu oraz była wykonana z zachowaniem zasady
bezstronności, tj. Wykonawca był podmiotem zewnętrznym w stosunku do podmiotu
kontrolowanego oraz zlecającego realizację kontroli i niezwiązanym przez nich poleceniami, co
do treści opinii oraz wartość każdej z usług wynosiła co najmniej 80.000,00 zł brutto (słownie:
osiemdziesiąt tysięcy zł brutto) wykonywanych lub wykonywanych przez naszą firmę w ciągu
ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia
działalności jest krótszy – w tym okresie:
(wypełnia Wykonawca, w polach oznaczonych (*) należy skreślić niewłaściwą okoliczność)
Przedmiot zamówienia
Lp.
Opis usługi
Usługa obejmowała
Usługa obejmowała
co najmniej
co najmniej
sprawdzenie
sprawdzenie
zgodności realizacji
zgodności realizacji projektu/projektów
projektu/projektów
z obowiązującymi
z obowiązującymi
aktami prawa
regułami
wspólnotowego
i zasadami
i krajowego,
wynikającymi
umową/decyzją
z danego projektu
o dofinansowanie
lub projektu
projektu oraz
współfinansowane- załączonym do niej
go ze środków Unii
wnioskiem
Europejskie
o dofinansowanie
projektu
Usługa była
wykonana
z zachowaniem
zasady
bezstronności,
tj. Wykonawca był
podmiotem
zewnętrznym
w stosunku do
podmiotu
kontrolowanego
oraz zlecającego
realizację kontroli
i niezwiązanym
przez nich
poleceniami, co do
treści opinii
1
Tak/Nie*
Tak/Nie*
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
Tak/Nie*
Tak/Nie*
Wartość
realizowanego
zamówienia
brutto PLN **
Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa
Strona 1 z 2
Data
wykonania
zamówienia
(od – do)
Odbiorca
WZP/WKP-P/U-332-15/13
Załącznik nr 6 do SIWZ
3
Tak/Nie*
Tak/Nie*
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
Tak/Nie*
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
Tak/Nie*
Tak/Nie*
** W przypadku zamówień, które są wykonywane w sposób ciągły (umowa została zawarta na
okres przekraczający termin składania ofert wyznaczony przez Zamawiającego), Wykonawca
zobowiązany jest podać wartość faktycznie zrealizowanej usługi od dnia zawarcia umowy do
dnia składania ofert.
W załączeniu przedkładamy dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane należycie
lub są wykonywane należycie.
Zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. w sprawie
dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą
być składane (Dz.U. z 2013 r. poz. 231) dowody, o których mowa w niniejszym dokumencie to:
1. poświadczenie, z tym, że w odniesieniu do nadal wykonywanych dostaw lub usług okresowych lub
ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem
terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu albo ofert;
2. w przypadku zamówień na dostawy lub usługi – oświadczenie Wykonawcy – jeżeli
z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać
poświadczenia, o którym mowa w pkt 1.
........................................................................
Podpisy przedstawicieli Wykonawcy
upoważnionych do jego reprezentowania
Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa
Strona 2 z 2