ankieta ucznia - Liceum Ogólnokształcące Zakonu Pijarów

LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE ZAKONU PIJARÓW
im. Księdza Stanisława Konarskiego
ul. Akacjowa 5, 31-466 Kraków, tel.12/412- 33- 63, www.liceum.pijarzy.pl, e-mail: [email protected]
ANKIETA UCZNIA
Zdjęcie ucznia
(nakleja sekretarz
szkoły)
Uzupełnia szkoła:
pkt
klasa
język
poziom
NHWF
K/P
nauczyciel
Opinia PPP
data dost.
oryginalu
podpis
pedagoga
data dost.
kopii
podpis
pedagoga
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL
Imiona
/ drugie imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Numer telefonu
Adres e'mail
ADRES ZAMIESZKANIA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica i numer
Kod pocztowy
DANE OSOBOWE MATKI
Opiekun (niepotrzebne skreślić):
Rodzic Opiekun prawny
Imiona
Nie zyje
Nieznany
Rodzic mieszka za granicą
Nieznany
Rodzic mieszka za granicą
Nazwisko
Numer telefonu
ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli ten sam co kandydata, pola pozostawić puste)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica i numer
Kod pocztowy
DANE OSOBOWE OJCA
Opiekun (niepotrzebne skreślić):
Imiona
Rodzic
Opiekun prawny
Nie zyje
Nazwisko
Numer telefonu
ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli ten sam co kandydata, pola pozostawić puste)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica i numer
Kod pocztowy
DANE OSOBOWE OPIEKUNA PRAWNEGO (dostarczono dokument potwierdzający przyznanie opieki T / N)
Imiona
Nazwisko
Numer telefonu
Adres e'mail
ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli ten sam co kandydata, pola pozostawić puste)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica i numer
Kod pocztowy
DODATKOWE DANE O KANDYDACIE
Sieroty, osoby przebywające w placówkach opiekuńczo-wychowawczych oraz osoby umieszczone w rodzinach zastepczych
T/N
Kandydaci o ukierunkowanych i udokumentowanych zdolnościach, którym ustalono indywidualny program lub tok nauki,
potwierdzony wpisem w świadectwie
T/N
Kandydaci z problemami zdrowotnymi, ograniczającymi mozliwości wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia,
potwierdzonymi opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym publicznej poradni specjalistycznej
T/N
Gimnazjum, do którego aktualnie uczeń uczęszcza (proszę wpisac pełną nazwę)
Języki wymienione na świadectwie ukończenia gimnazjum:
WPROWADŹ NAZWY WSZYSTKICH KONKURSÓW I OLIMPIAD O ZASIĘGU WOJEWÓDZKIM I PONADWOJEWÓDZKIM, KTÓRYCH
PROGRAM OBEJMUJE W CAŁOŚCI LUB POSZERZA TREŚCI PODSTAWY PROGRAMOWEJ CO NAJMNIEJ JEDNEGO PRZEDMIOTU, W
KTÓRYCH UZYSKANO TYTUŁ LAUREATA LUB FINALISTY:
Udział w życiu religijnym Kościoła (ruchy religijne, grupy modlitewne, duszpasterskie, służba liturgiczna) :
Dane osobowe zawarte w tym kwestionariuszu podlegają prawnej ochronie zgodnie z przepisami: Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997 r. tekst jednolity /Dz. Ustaw nr 101 poz. 926 z 2002 r./ oraz Rozp. Min. Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie dokumentacji
przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne
służące do przetwarzania danych osobowych /Dz. Ustaw nr 100 poz. 1024 z 2004 r.
Pouczenie:
Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może zażądać przedstawienia
dokumentów potwierdzających dane zapisane w podaniu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w podaniu do celów
związanych z przeprowadzeniem elektronicznej rekrutacji do szkół ponadgimnazjalnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze. zm.)
……………………
data
Składane dokumenty:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Ankieta ucznia
Trzy zdjęcia
Odpis aktu urodzenia
Oryginał świadectwa ukończenia gimnazjum
Oryginał zaśw. o wynikach egzaminu gim.
Karta informacyjna (ostemplowana przez gimnazjum)
Podanie o przyjęcie do Liceum
Opinia katechety
Opłata wpisowa
Karta zdrowia (z gimnazjum)
Oświadczenie rodziców (podpis obojga rodziców)
Umowa o świadczenie usług edukacyjnych
Karta na rekolekcjowakacje (22-27/08/2014)
………………………..…………………………………
podpis Rodzica
data odbioru
podpis