Wniosek klasa sportowa(1) - Szkoła Podstawowa Nr 15 im. Jana

Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 15 im. Jana Brzechwy w Jaworznie
Wniosek o przyjęcie do klasy sportowej o profilu koszykówki
w Szkole Podstawowej nr 15 w Jaworznie
I.
Dane osobowe kandydata i rodziców
Tabele należy wypelnić literami drukowanymi
DANE OSOBOWE KANDYDATA (DZIECKA)
PESEL
/w przypadku braku seria i numer
paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość/
Imię i nazwisko
Data urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Kod pocztowy, miejscowość
Ulica
Obwód Szkoły Podstawowej nr ...... w Jaworznie
Nr domu/nr mieszkania
DANE OSOBOWE MATKI
Imię i nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
Kod pocztowy, miejscowość
Ulica
Nr domu/nr mieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA
Imię i nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
Kod pocztowy, miejscowość
Ulica
Nr domu/nr mieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
II.
Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do klasy sportowej w publicznej szkole
podstawowej w Jaworznie.
Pierwszy wybór
................................................................................................................................................................
nazwa i adres szkoły
Drugi wybór
................................................................................................................................................................
nazwa i adres szkoły
Trzeci wybór
................................................................................................................................................................
nazwa i adres szkoły
1.
2.
3.
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w art. 20h ust 1 pkt 1 i pkt 2 ustawy z dnia
6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.
z 2014 r., poz. 4). /do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające ich spełnianie/.
Lp.
DO WNIOSKU DOŁĄCZA SIĘ
we właściwej rubryce (TAK/NIE) wstawić znak X
1
Orzeczenie lekarskie o zdolności do uprawniania danego sportu wydane przez
lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny sportowej lub innego uprawnionego
lekarza, zgodnie z przepisami w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania
danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21.roku życia oraz przez
zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia
Pisemna zgoda rodziców na uczęszczanie do klasy sportowej
2
Pisemna zgoda rodziców na uczęszczanie do klasy sportowej
Tak*
Nie*
"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".
Jaworzno, .............................
data
1. ...................................................
czytelny podpis matki
2. .....................................................
czytelny podpis ojca
Pouczenie
1.
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. O systemie oświaty (Dz.U z
2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) oraz art. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych
innych ustaw (Dz.U. Z 2014 r., poz 7).
2.
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły, do której
złożono wniosek.
Wypełnia szkoła
Wniosek złożono w dniu
.......... - .......... - ...............
dzień
m-c
rok
...............................................................................
podpis dyrektora szkoły lub osoby
upoważnionej do przyjęcia wniosku