Formularz składania zażalenia

Formularz składania zażalenia
Nr porządkowy:
Imię i nazwisko
Informacje
kontaktowe
Proszę podać
wybrany sposób
kontaktowania (listownie,
telefonicznie, za pomocą
poczty elektronicznej)
Preferowany język
komunikacji





Drogą listową: proszę podać adres:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________
Telefonicznie: _______________________________________________
Za pomocą poczty elektronicznej
_______________________________________________
polski
angielski
Co się wydarzyło? Kiedy? Komu? Co nastąpiło w
wyniku problemu?
Opis zdarzenia/zażalenia:
Data zdarzenia/zażalenia



jednorazowe zdarzenie/zażalenie (data _______________)
zdarzenie/zażalenie nastąpiło więcej niż raz (data _______________)
trwające zdadrzenie/zażalenie (obecnie doświadczany problem)
Jakie widzą Państwo rozwiązanie problemu?