Wniosek o transkrypcję aktu urodzenia osoby małoletniej

..............................................., dnia ................................
..........................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawców)
..........................................................................................................
(ostatni adres zamieszkania wnioskodawcy na terenie RP)
Adres w USA:.......................................................................................
Nr tel. W USA
e-mail:
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
W:............................................
WNIOSEK
o sporządzenie w polskich księgach stanu cywilnego
zagranicznego aktu urodzenia osoby małoletniej
Proszę o rejestrację treści załączonego aktu urodzenia Pana/Pani:
...............................................................................................................
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w:...................................................................
/miasto i kraj/
Urodzenie zostało zarejestrowane w:.................................................................................................
/miasto lub urząd/
Dane dotyczące osoby urodzonej:
I.
1.
2.
3.
4.
5.
imię (imiona): ................................................................................................
nazwisko: .......................................................................................................
płeć: ...............................................................................................................
data urodzenia: ...............................................................................................
miejsce urodzenia: ..........................................................................................
II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
nazwisko:
imię (imiona):
nazwisko rodowe:
data urodzenia:
miejsce urodzenia:
miejsce zamieszkania
w chwili urodzenia dziecka:
Dane dotyczące rodziców:
Ojciec
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
Matka
..................................
..................................
..................................
...................................
...................................
...................................
...................................
Oświadczam, że ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.
UWAGA: deklarowane dane, które nie wstępują w przedłożonym akcie urodzenia,
mogą zostać wpisane do polskich ksiąg s.c., jeżeli zostaną potwierdzone przez
dodatkowe dokumenty uzupełniające.
1. Proszę o uzupełnienie brakujących w oryginalnym akcie danych osobowych oraz o
sprostowanie danych na podstawie:
a. Danych z aktów urodzenia rodziców
b. Danych z aktu małżeństwa rodziców
2. Proszę o zastosowanie polskich znaków diakrytycznych w całości aktu.
.................................................................
/podpis matki/
………………………………..
/podpis ojca/