Dublin, dnia

Dublin, dnia ................................
..................................................................
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)
..................................................................
..................................................................
(Ostatnie miejsce zamieszkania na terenie RP)
..................................................................
..................................................................
(Adres zamieszkania w Irlandii)
..................................................................
(Nr dokumentu tożsamości)
.................................................................
(Nr telefonu)
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w .........................................
WNIOSEK
o sporządzenie w polskich księgach stanu cywilnego
zagranicznego AKTU URODZENIA:
Proszę o zarejestrowanie treści załączonego aktu urodzenia :
..........................................................................................................................................
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w .................................................
/miasto i kraj/
Urodzenie zostało zarejestrowane w ............................................................................
/miasto lub urząd/
I.
DANE DOTYCZĄCE OSOBY URODZONEJ:
1. IMIĘ
....................................................................................
2. NAZWISKO
....................................................................................
3. PŁEĆ
....................................................................................
4. DATA URODZENIA
....................................................................................
5. MIEJSCE URODZENIA
....................................................................................
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW:
OJCIEC
1.Nazwisko:
...........................................
...........................................
2.Imię / imiona:
...........................................
...........................................
3.Nazwisko rodowe:
...........................................
...........................................
4.Data Urodzenia:
...........................................
...........................................
5.Miejsce urodzenia:
...........................................
...........................................
6. Miejsce zamieszkania:
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
II.
MATKA
1/2
Oświadczam, że ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.
Wnioskodawca: osoba, której dotyczy akt, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia,
wnuk oraz osoba, która wykaże interes prawny.
UWAGA: DEKLAROWANE DANE, KTÓRE NIE WYSTEPUJĄ W
PZREDŁOŻONYM AKCIE URODZENIA, MOGĄ ZOSTAĆ WPISANE DO
POLSKICH KSIĄG S.C., JEŻELI ZOSTANĄ POTWIERDZONE PRZEZ
DODATKOWE DOKUMENTY UZUPEŁNIAJĄCE.
A.PROSZĘ O UZUPEŁNIENIE BRAKUJĄCYCH W ORYGINALNYM AKCIE
DANYCH OSOBOWYCH POPRZEZ WPISANIE:......................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
B.PROSZĘ O SPROSTOWANIE AKTU URODZENIAW ZAKRESIE:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
C.PROSZĘ O ZASTOSOWANIE POLSKICH ZNAKÓW DIAKRYTYCZNYCH
NA PODSTAWIE AKTÓW URODZENIA. PROSZĘ O ZASTOSOWANIE
NASTĘPUJĄCEJ PISOWNI IMION I NAZWISK:.......................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
D.ZOSTAŁEM POINFORMOWANY O MOŻLIWOŚCI UZUPEŁNIENIA /
SPROSTOWANIA AKTU. REZYGNUJĘ Z POWYŻSZYCH CZYNNOŚCI*
.......................................................
/podpis wnioskodawcy/
* w przypadku rezygnacji z czynności uzupełnienia lub prostowania należy skreślić punkty A, B, C i zaznaczyć pkt. D
2/2