………………………………… PEŁNOMOCNICTWO Ja, (imię i

…………………………………
Miejscowość, data
PEŁNOMOCNICTWO
Ja, (imię i nazwisko osoby która daje pełnomocnictwo)………………..………………….
córka/syn…………. legitymująca się dowodem osobistym………….…. nr ……………
wydanym w dniu ……………….. przez…………………PESEL………………………...
zamieszkała w ……………………………. przy ul. ………………………………..
ustanawiam swoim Pełnomocnikiem ( imię
i nazwisko osoby która ma być
pełnomocnikiem)……………………………………………..….
córkę/syna………….………. legitymująca się dowodem osobistym………………………
nr …………………… wydanym w dniu ……………….. przez ………………………….
PESEL………………….. zamieszkałą w …………..….……. przy ul. ………….……….
I oświadczam, iż jako Pełnomocnik upoważniona jest do dokonywania w moim imieniu i
na moją rzecz wszelkich czynności faktycznych, prawnych oraz procesowych
wchodzących w skład zwykłego zarządu, a także wskazanych poniżej czynności
przekraczających zwykły zarząd.
Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje w szczególności upoważnienie do:
- reprezentowania i zastępowania mnie wobec wszelkich władz, urzędów, organów
administracji rządowej i samorządowej, sądów wszelkiej instancji, banków,
organów spółdzielni i wspólnot mieszkaniowych, osób fizycznych, prawnych
oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej, którym
ustawa przyznaje zdolność prawną, we wszystkich sprawach dotyczących mojej
osoby oraz mojego majątku, w tym do reprezentowania i zastępowania mnie
przed wszystkimi urzędami i izbami skarbowymi w zakresie wszelkich rozliczeń
podatkowych oraz do podpisywania deklaracji podatkowych w zakresie
wszelkich tytułów podatkowych.
- składania wszelkich oświadczeń woli, wniosków, pism oraz podań, podpisywania
wszelkich dokumentów jak również odbioru i kwitowania odbioru wszelkiej
korespondencji, przesyłek, dokumentów, przekazów pieniężnych oraz należności
z jakiegokolwiek tytułu, zarówno w urzędzie pocztowym, jak i w placówkach
wyżej wymienionych władz, urzędów i organów.
- udostępniania we wszystkich placówkach medycznych wszelkich informacji na
temat mojego stanu zdrowia oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych, także w
sytuacji pozostawienia przeze mnie w stanie nieprzytomności bądź niezdolności
do zrozumienia znaczenia informacji.
- podejmowania decyzji dotyczących mojego leczenia, także w sytuacji
pozostawania przeze mnie w stanie nieprzytomności bądź niezdolności do
zrozumienia znaczenia informacji.
- udostępniania wszelkiej dokumentacji medycznej, także po mojej śmierci.
- nabywania i zbywania w drodze umowy sprzedaży, zamiany, darowizny
wszelkiego rodzaju ruchomości za cenę, według wartości i na pozostałych
warunkach według własnego uznania.
- zarządu i administracji całym należącym do mnie majątkiem ruchomym oraz
nieruchomości, a także do dokonywania rozliczeń, zawierania i rozwiązywania
wszelkich umów.
- regulowania wszelkich rachunków;
- zawierania wszelkich ugód;
- sporządzania zapisów na sad polubowny;
- składnia oświadczeń o przyjęciu lub o odrzuceniu spadku;
- decydowania o moim pochówku;
Jednocześnie zwalniam wszelkie wymienione w pełnomocnictwie podmioty z obowiązku
zachowania tajemnicy danych osobowych w zakresie objętym niniejszym upoważnieniem.
Niniejsze pełnomocnictwo udzielane jest na czas nieoznaczony.
Odwołanie niniejszego pełnomocnictwa może nastąpić bez podania przyczyn w każdym
czasie. W przypadku odwołania pełnomocnictwa Pełnomocnik zobowiązany jest do
zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.
………………………………….
podpis Mocodawcy