Wniosek o zwolnienie z KDR
Transkrypt
Wniosek o zwolnienie z KDR
Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 140/W/2016 Wójta Gminy Cegłów z dnia 1 stycznia 2016r. WNIOSEK O ZWOLNIENIE W CZĘŚCI Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna : Uchwała Nr XVIII/150/15 Rady Gminy w Cegłowie z dnia 29 grudnia 2015r. w sprawie zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na terenie Gminy Cegłów Składający: Mieszkańcy Gminy Cegłów posiadający Kartę Dużej Rodziny i zobowiązały się do selektywnej zbiórki odpadów komunalnych Miejsce składania wniosku: Urząd Gminy Cegłów, ul. Kościuszki 4, 05-319 Cegłów. A. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK 2.Imię 1.Nazwisko 3.PESEL 4.Adres do korespondencji 5.Telefon kontaktowy* 6.Adres e-mail* B. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI: 1.Adres nieruchomości (gdzie powstają odpady komunalne) C.ZADEKLAROWANA KOMUNLANYMI: Miesięczna opłata: OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI ………….………… x …………………………… = …………….………………… zł./m-c liczba mieszkańców stawka opłaty za 1 osobę iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty D.DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI: Miesięczna wysokość zwolnienia: ……………………. x …………………………... = ……………………………….. zł./m-c ilość osób uprawnionych do zwolnienia kwota zwolnienia wysokość miesięcznego zwolnienia Łączna wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi po odliczeniu zwolnień – do zapłaty: zł. E.OŚWIADCZENIE Składając niniejszy wniosek oświadczam, że znane mi są przepisy Kodeksu Karnego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością F.PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK ……………………………………. …………………………………………….. Miejscowość, data Podpis Załączniki: - dokumenty potwierdzające fakt posiadania Kartę Dużej Rodziny - dokumenty potwierdzające kontynuowanie nauki przez dzieci do 26 roku życia. *dobrowolne