o prowadzenie Indywidualnego Konta

IKZE-P - 04/2015
UMOWA
o prowadzenie Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego
Plan Emerytalny Nordea IKZE
(dalej: „Umowa”)
WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA FORMULARZA:
• Formularz Umowy należy wypełnić długopisem, czytelnym pismem drukowanym, przy użyciu ciemnego atramentu.
D
M M
R R R R pomiędzy Nordea Dobrowolnym Funduszem Emerytalnym z siedzibą w Warszawie (00-867),
zawarta w dniu D
przy Al. Jana Pawła II 27, (Atrium Centrum) (dalej zwanym Funduszem), utworzonym i zarządzanym przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą
w Warszawie (00-867), przy Al. Jana Pawła II 27 (Atrium Centrum), wpisane do rejestru przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000010345 a Oszczędzającym.
1
DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO
pierwsze imię
drugie imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
D
D
M
M
R
R
R
R
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
UWAGA: W przypadku braku numeru PESEL proszę podać numer oraz serię jednego z dokumentów tożsamości.
seria
numer
seria i numer
paszport
dowód osobisty
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
kod pocztowy
ADRES DO KORESPONDENCJI
UWAGA: Proszę wypełnić, jeżeli adres do korespondencji Oszczędzającego jest inny niż adres miejsca zamieszkania.
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
kod pocztowy
POZOSTAŁE DANE KONTAKTOWE
telefon
adres e-mail
telefon komórkowy
2
OSOBY UPRAWNIONE
UWAGA:W przypadku wskazania przez Oszczędzającego więcej niż dwóch Osób Uprawnionych, należy złożyć odrębne, pisemne oświadczenie, stanowiące załącznik do Umowy. Suma oznaczonych
udziałów Osób Uprawnionych powinna wynosić 100%.
Jako Osobę Uprawnioną, na rzecz której, w razie śmierci Oszczędzającego, ma nastąpić, na warunkach określonych w Statucie Funduszu, wypłata środków zgromadzonych na Rachunku IKZE
i niewykorzystanych zgodnie z odrębnymi przepisami, Oszczędzający wskazuje:
OSOBA UPRAWNIONA 1
imię
udział w środkach
%
nazwisko
data urodzenia
D
D
M
M
R
R
R
R
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
kod pocztowy
OSOBA UPRAWNIONA 2
imię
udział w środkach
%
nazwisko
data urodzenia
D
D
M
M
R
R
R
R
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
3
kod pocztowy
OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA DOTYCZĄCE IKZE
UWAGA: Proszę zaznaczyć jedną z dwóch opcji.
Oświadczam, że:
nie gromadzę środków na Indywidualnym Koncie Zabezpieczenia Emerytalnego w innej instytucji finansowej,
gromadzę środki na Indywidualnym Koncie Zabezpieczenia Emerytalnego, prowadzonym przez następującą instytucję finansową:
nazwa instytucji finansowej
Potwierdzam, że ww. instytucja dokona wypłaty transferowej na poczet niniejszej Umowy na warunkach opisanych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach
emerytalnych oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego, na rachunek bankowy wskazany przez Fundusz.
Przed złożeniem w/w oświadczenia zostałem pouczony(-a), iż:
• podlegam odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia w sprawie gromadzenia środków na Indywidualnym Koncie Zabezpieczenia Emerytalnego w innej instytucji
finansowej;
• w przypadku gromadzenia oszczędności na jednym Indywidualnym Koncie Zabezpieczenia Emerytalnego, mam prawo do odliczenia od dochodu wpłat na IKZE, na zasadach i w trybie
określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych, z zastrzeżeniem art. 14 i art. 23 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych oraz
indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego (dalej zwaną Ustawą o IKE oraz IKZE);
• nie dokonałem(-am) w przeszłości wypłaty jednorazowej ani wypłaty pierwszej raty środków zgromadzonych na Indywidualnym Koncie Zabezpieczenia Emerytalnego.
4
POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE IKZE
Oświadczam, że:
• dokonam wpłat na Rachunek IKZE na łączną kwotę co najmniej 1800 zł w ciągu pierwszych 12 miesięcy od dnia podpisania niniejszej Umowy. Zapoznałem(-am) się z informacjami
dotyczącymi opłat oraz obowiązującego limitu wpłat, zamieszczonymi w Załączniku nr 2 do Umowy, wynikającymi z powszechnie obowiązujących przepisów prawa. Zobowiązuję się do
monitorowania w czasie trwania niniejszej Umowy limitu wpłat na Indywidualne Konto Zabezpieczenia Emerytalnego, obowiązującego na dany rok kalendarzowy, z uwzględnieniem
zmian wprowadzonych w tym zakresie w powszechnie obowiązujących przepisach prawa;
• zostałem(-am) poinformowany(-a), iż środki wpłacone na Rachunek IKZE zostaną zainwestowane w jednostki Funduszu po otrzymaniu przez Fundusz niniejszej Umowy podpisanej przez obie Strony;
• będę dokonywał(-a) wpłat na Rachunek IKZE tylko w roku kalendarzowym, w którym będę uzyskiwał(-a) dochody z pracy wykonywanej na podstawie umowy o pracę (oświadczenie
dotyczy tylko osoby małoletniej, która ukończyła 16 lat);
• zostałem(-am) poinformowany(-a), iż administratorami danych osobowych jest Fundusz, a podstawę do przetwarzania moich danych osobowych stanowią przepisy Ustawy z dnia 28 sierpnia
1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (dalej zwanej Ustawą o OFE), Ustawy o IKE oraz IKZE oraz Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych;
• zawiadomię Fundusz o każdorazowej zmianie danych osobowych swoich oraz Osób Uprawnionych, na odpowiednich formularzach udostępnionych w siedzibie i na stronie internetowej Funduszu,
w serwisie internetowym dedykowanym do obsługi Oszczędzających lub poprzez kontakt z infolinią Funduszu lub podmiotem, z którego udziałem umowa o prowadzenie IKZE została zawarta;
• zapoznałem(-am) się z treścią informacji zamieszczonych w niniejszej Umowie, z aktualnym Prospektem Informacyjnym Funduszu oraz Statutem Funduszu, w szczególności informacjami dotyczącymi
limitów wpłat i konsekwencjami ich naruszenia. Zostałem(-am) również poinformowany(-a) o polityce inwestycyjnej Funduszu. Powyższe informacje przyjmuję do wiadomości i je akceptuję.
5
OŚWIADCZENIE O TRYBIE I FORMIE PRZESYŁANIA INFORMACJI O ŚRODKACH NA RACHUNKU IKZE
Dobrowolnie wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji rocznej o stanie środków na moim Rachunku IKZE oraz wysyłanej na żądanie, w formie:
UWAGA: Proszę zaznaczyć tylko jedną opcję.
elektronicznej, na podany przeze mnie adres e-mail
papierowej, na podany przeze mnie adres korespondencyjny
W przypadku niezakreślenia żadnego albo zakreślenia obydwu ww. pól, skutkującym brakiem uzgodnienia trybu i formy w jakiej Oszczędzający chce otrzymywać korespondencję, Fundusz
przesyła ww. informacje w formie elektronicznej, na ostatnio wskazany przez Oszczędzającego adres poczty elektronicznej (e-mail), chyba, że Oszczędzający nie podał Funduszowi tego
adresu, wówczas informacje przesyłane są w formie pisemnej, zwykłą przesyłką listowną.
6
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
Niniejsza Umowa została zawarta w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Oszczędzający potwierdza, że zapoznał się z postanowieniami Umowy, w tym
z Załącznikiem nr 1 i Załącznikiem nr 2 stanowiącymi integralną część Umowy, oraz że je akceptuje, co potwierdza niniejszym własnoręcznym podpisem na Umowie.
Korekty nanoszone na wydrukowanym egzemplarzu Umowy nie wywołują skutków prawnych. W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie przepisy Ustawy o OFE, Ustawy
o IKE oraz IKZE oraz inne powszechnie obowiązujące przepisy prawa, jak również postanowienia Statutu Funduszu.
Do umowy załączam dodatkowo:
Oświadczenie przedstawiciela ustawowego
Oświadczenie o dodatkowych Osobach Uprawnionych
Liczba załączonych formularzy dotyczących Osób Uprawnionych
PODPIS PRZEDSTAWICIELA
PODPIS OSZCZĘDZAJĄCEGO
Nordea Dobrowolny Fundusz Emerytalny
Imię i Nazwisko osoby zawierającej Umowę
Imię przedstawiciela
Nazwisko przedstawiciela
Numer PESEL przedstawiciela
Pieczęć Dystrybutora
7
INFORMACJE I DEKLARACJE W ZAKRESIE DANYCH OSOBOWYCH OSZCZĘDZAJĄCEGO
Administratorem danych osobowych przekazanych przez Oszczędzającego jest Nordea Dobrowolny Fundusz Emerytalny, zarządzany przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A.,
obydwa z siedzibami w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27. Powyższe dane osobowe są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania Umowy o prowadzenie Indywidualnego
Konta Zabezpieczenia Emerytalnego oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług administratora danych. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych
osobowych oraz ich poprawiania, jak również prawo pisemnego żądania zaprzestania ich przetwarzania oraz do wniesienia sprzeciwu, wobec ich przetwarzania w celach marketingowych,
w przypadkach wskazanych w ustawie o ochronie danych osobowych. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do realizacji Umowy o prowadzenie IKZE.
Dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27, moich danych osobowych obejmujących:
pierwsze imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji, numer telefonu, numer telefonu komórkowego i adres e-mail, dla własnych celów marketingowych.
D
D
M
M
R
R
R
R
PODPIS OSZCZĘDZAJĄCEGO
Podpis Oszczędzającego
data
Dobrowolnie wyrażam zgodę na przesyłanie do mnie przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27, informacji handlowej za
pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
D
D
M
M
data
R
R
R
R
PODPIS OSZCZĘDZAJĄCEGO
Podpis Oszczędzającego
Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., 00-867 Warszawa, Al. Jana Pawła II 27, Atrium Centrum. tel. +48 (22) 541 00 00, fax: +48 (22) 541 00 01, www.nordeapolska.pl, e-mail: [email protected],
Rejestr Przedsiębiorców nr KRS 0000010345 w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP: 521-29-76-286, REGON: 014860559,
Kapitał Zakładowy 72 209 370,00 złotych w całości wpłacony.