Formularz zwrotu / wypłaty / wypłaty transferowej

8-cyfrowy identyfikator Klienta znajdujący się
w korespondencji przekazywanej przez Nordea DFE
*
IKZE-P - 1/2014
Nr Klienta*
Formularz zwrotu / wypłaty / wypłaty transferowej środków
zgromadzonych na rachunku Plan Emerytalny Nordea IKZE
1
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK / DYSPOZYCJĘ
Oszczędzający / Osoba Uprawniona (w przypadku zgonu Oszczędzającego)
imię
data urodzenia
D
D
M
M
R
R
R
R
nazwisko
PESEL
rodzaj dokumentu tożsamości
dowód osobisty
seria i numer
paszport
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
kod pocztowy
telefon kontaktowy
2
RODZAJ WNIOSKU / DYSPOZYCJI
UWAGA: Prosimy wybrać tylko jeden rodzaj dyspozycji/wniosku. W przypadku nie zaznaczenia żadnego lub zaznaczenia więcej niż jednego rodzaju zlecenia, dyspozycja/wniosek nie zostanie
zrealizowana.
Wniosek o wypłatę środków z rachunku IKZE (Wypłata środków zgromadzonych na rachunku IKZE na rzecz Oszczędzającego – po spełnieniu określonych warunków: wiek 65 lat
i dokonywanie wpłat w minimum 5 latach kalendarzowych lub na rzecz Uprawnionego – w przypadku zgonu Oszczędzającego)
Wypłata:
jednorazowa
ratalna*
*
miesięczna
kwartalna
przypadku zaznaczenia wypłaty ratalnej, prosimy określić częstotliwość wypłaty. Wysokość raty zostanie obliczona przy założeniu, że okres wypłaty jest równy okresowi,
W
w którym dokonywane były wpłaty. W przypadku braku oznaczenia wariantu wypłaty, środki zostaną wypłacone w formie jednorazowej.
UWAGA: W przypadku złożenia wniosku o wypłatę ratalną z rachunku IKZE, obliczona wysokość raty, wyrażona w liczbie jednostek rozrachunkowych, będzie stała, a kwota wypłacanych
środków będzie uzależniona od wartości jednostki rozrachunkowej na dzień przeliczenia wypłacanej raty. W związku z powyższym, przyjmuję do wiadomości, że w przypadku
realizacji wniosku o wypłatę ratalną, środki zgromadzone na rachunku IKZE będą nadal zarządzane, a tym samym akceptuję ryzyko, że wartość jednostki rozrachunkowej
wpływająca na wysokość raty może ulegać zmianie.
Wypłata nastąpi w terminie 14 dni od momentu otrzymania dokumentów
niezbędnych do jej dokonania. Prosimy o uzupełnienie daty wyłącznie
w przypadku, gdy ma ona nastąpić w terminie późniejszym.
D
D
M
M
data
R
R
R
R
Dyspozycja wypłaty transferowej (Przekazanie całości środków zgromadzonych na rachunku IKZE do innej instytucji finansowej prowadzącej IKZE, z którą Oszczędzający lub Osoba
Uprawniona zawarła umowę o prowadzenie rachunku IKZE)
Wniosek o zwrot środków (Zwrot całości środków zgromadzonych na rachunku IKZE wyłącznie na wniosek Oszczędzającego i jeżeli nie zachodzą przesłanki do wypłaty lub wypłaty
transferowej, opisane powyżej)
Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla Oszczędzającego / Osoby Uprawnionej w sprawach opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych (prosimy wypełnić
w przypadku wniosku o wypłatę lub zwrot środków)
nazwa
adres
Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., Al. Jana Pawła II 27, Atrium Centrum, 00-867 Warszawa, tel. +48 (22) 541 00 00, fax: +48 (22) 541 00 01, infolinia: 801 306 306, e-mail: [email protected],
www.nordeapolska.pl, Rejestr Przedsiębiorców nr KRS 0000010345 w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP: 521-29-76-286,
REGON: 014860559, Kapitał Zakładowy 72 209 370,00 złotych w całości wpłacony.
3
FORMA WYPŁATY / ZWROTU ŚRODKÓW
UWAGA: Prosimy wybrać tylko jeden z poniższych wariantów. Informujemy, że podanie numeru rachunku bankowego pozwoli na przyspieszenie procesu przekazania środków.
Przelew na rachunek bankowy:
imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego (prosimy wypełnić w przypadku, gdy właścicielem rachunku nie jest wnioskodawca)
Przekaz pocztowy na adres:
imię i nazwisko adresata przekazu
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
4
kod pocztowy
WYKAZ DOKUMENTÓW JAKIE NALEŻY ZAŁĄCZYĆ DO FORMULARZA W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU ZLECENIA
UWAGA: Prosimy dołączyć do wniosku oryginały lub kopie poniższych dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza lub osobę działającą w odpowiednim urzędzie
z upoważnienia wójta, burmistrza lub prezydenta miasta.
• Odpis aktu zgonu
• Kopia dokumentu tożsamości Osoby Uprawnionej potwierdzona za zgodność z oryginałem
• W przypadku braku Osoby Uprawnionej prawomocne postanowienie sądu o stwierdzeniu nabycia spadku albo akt
poświadczenia dziedziczenia oraz zgodne oświadczenie wszystkich spadkobierców o sposobie podziału środków
zgromadzonych przez Oszczędzającego, bądź prawomocne postanowienie sądu o dziale spadku oraz dokumenty
stwierdzające tożsamość spadkobierców
Wypłata środków zgłoszona przez Osobę Uprawnioną
Wypłata transferowa zgłoszona przez Osobę Uprawnioną
• Odpis aktu zgonu
• Kopia dokumentu tożsamości Osoby Uprawnionej potwierdzona za zgodność z oryginałem
• W przypadku braku Osoby Uprawnionej prawomocne postanowienie sądu o stwierdzeniu nabycia spadku albo akt
poświadczenia dziedziczenia oraz zgodne oświadczenie wszystkich spadkobierców o sposobie podziału środków
zgromadzonych przez Oszczędzającego, bądź prawomocne postanowienie sądu o dziale spadku oraz dokumenty
stwierdzające tożsamość spadkobierców
• Potwierdzenie zawarcia umowy o prowadzenie IKZE z inną instytucją finansową
Wypłata transferowa zgłoszona przez Oszczędzającego
• Potwierdzenie zawarcia umowy o prowadzenie IKZE z inną instytucją finansową
• Kopia dokumentu tożsamości Oszczędzającego potwierdzona za zgodność z oryginałem
Zwrot lub Wypłata środków zgłoszona przez Oszczędzającego
• Kopia dokumentu tożsamości Oszczędzającego potwierdzona za zgodność z oryginałem
5
PODPISY I OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że zapoznałem się z konsekwencjami zwrotu/wypłaty/wypłaty transferowej, określanymi przez Statut Nordea Dobrowolnego Funduszu Emerytalnego, w szczególności
z konsekwencjami podatkowymi.
D
D
M
M
R
R
R
R
data
6
PODPIS OSZCZĘDZAJĄCEGO / OSOBY UPRAWNIONEJ
Podpis Oszczędzającego / Osoby Uprawnionej
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA DYSPOZYCJI (WYPEŁNIA OSOBA REPREZENTUJĄCA FUNDUSZ)
UWAGA: Niniejszą sekcję wypełnia osoba reprezentująca Fundusz, w przypadku gdy dyspozycja składana jest za jej pośrednictwem.
Potwierdzam tożsamość Oszczędzającego / Osoby Uprawnionej.
D
D
M
M
R
R
data
R
R
WYPEŁNIA FUNDUSZ
Podpis osoby reprezentującej Fundusz
Imię osoby reprezentującej Fundusz:
Nazwisko osoby reprezentującej Fundusz:
Numer PESEL osoby reprezentującej Fundusz:
Pieczęć Dystrybutora