o udzielenie / zmianę licencji na wykonywanie krajowego transportu

STAROSTWO POWIATOWE
w ŁĘCZNEJ
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI,
TRANSPORTU I DRÓG PUBLICZNYCH
Data wpływu
WNIOSEK
o udzielenie / zmianę licencji na wykonywanie krajowego transportu
drogowego (osób /rzeczy)*
1. Oznaczenie przedsiębiorcy ......................................................................................
..................................................................................................................................................
PESEL ...................................................... ,
Nr w rejestrze przedsiębiorców albo w ewidencji działalności gospodarczej ........................
2. Siedziba przedsiębiorcy - adres :
a) kod, miejscowość - ............................................................................................................
b) ulica, numer - .....................................................................................................................
c) telefon - .................................................................. , faks .................................................
d) REGON :................................................................. , NIP: ................................................
3. Ustanowieni pełnomocnicy : ....................................................................................................
4. Określenie zakresu krajowego transportu drogowego osób (rzeczy) :
a) rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, którymi dysponuje przedsiębiorca
ubiegający się o udzielenie licencji :
samochód osobowy, o liczbie większej niż 5 łącznie z kierowcą,
............ szt.
nie będący taksówką osobową
autobus
............ szt.
samochód ciężarowy o dop. masie całkowitej większej niż 3,5 tony,
........... szt.
ciągnik samochodowy
............. szt.
b) wnioskowany czas ważności licencji : ........................................
c) wnioskowana ilość wypisów z licencji ............................................
I. Do wniosku o udzielenie licencji należy dołączyć :
1. kserokopię certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej
transportem drogowym w przedsiębiorstwie,
2. oświadczenie przedsiębiorcy o wyznaczeniu lub zatrudnieniu zarządzającego transportem,
3. zaświadczenie lub oświadczenie, że członkowie organu zarządzającego osoby prawnej,
osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy
- osoby prowadzącej działalność gospodarczą, spełniają wymogi dobrej reputacji,
4. zaświadczenie lub oświadczenie osoby zarządzającej transportem o spełnieniu wymogu
dobrej reputacji,
5. dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej**,
6.oświadczenie przedsiębiorcy o spełnieniu wymogu posiadania bazy eksploatacyjnej,
7.oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki o których
mowa w art.5 ust.3 pkt4*** ustawy o transporcie drogowym,
8.wykaz pojazdów samochodowych wraz z kserokopiami krajowych dokumentów
dopuszczających pojazd do ruchu, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest
właścicielem tych pojazdów - również dokument potwierdzający prawo do
dysponowania nimi.
Do wniosku dołączono dokumenty zgodnie z w/w punktami, tj. ……………..
……………………, ………………, …………………………………, ……………………
miejscowość
data
imię i nazwisko wnioskodawcy
(pieczęć firmy)
podpis
wnioskodawcy
II. Zmiana licencji nr …………. na wykonywanie krajowego transportu
drogowego (osób / rzeczy)* i wypisów nr ……...…………… z licencji,
z powodu zmiany :*
 nazwy przedsiębiorcy,
 siedziby i adresu przedsiębiorcy.
........................................, ...................,
miejscowość
data
.................................................., .................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
(pieczęć firmy)
podpis
wnioskodawcy
DECYZJA
Działając na podstawie ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym
( Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 ) stwierdzam, że spełniono wymogi art.8 ust. 1-3 ustawy
o transporcie drogowym.
Udzielam licencji nr…..................... na wykonywanie krajowego transportu
drogowego (osób /rzeczy)* z terminem ważności do….................................................
oraz wydaję wypis/y numery : od ……… do ……. sztuk ……… ,
seria …....... , nr ………………………………………………………………
Data …........................
Podpis …................................
Potwierdzenie przyjęcia dowodu opłaty za udzieloną licencję i wypis/y :
przyjęto dowód wpłaty w wysokości : …....................... zł ( słownie …....................................
…................................................................... zł )
…............................ ,
data
podpis przyjmującego
Potwierdzam odbiór licencji nr…..........................
Data …...............................
….........................................
oraz wypisu/ów nr…..........................
Podpis ….................................................
Objaśnienia do wniosku:
* niepotrzebne skreślić
** art. 5 ust. 3 pkt 3 ustawy: „posiada sytuację finansową zapewniającą podjęcie i prowadzenie działalności
gospodarczej w zakresie transportu drogowego określony dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem w
wysokości:
a) 9 000 euro – na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego,
b) 5 000 euro - na każdy następny pojazd samochodowy
c) 50 000 euro – przy wykonywaniu transportu drogowego w zakresie, o którym mowa w art. 4 pkt 3 lit. b;”
Zgodnie z art. 7 rozporządzenia UE oraz art.5 ust.5 ustawy posiadanie sytuacji finansowej zapewniającej
podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego potwierdza się:
1) rocznym sprawozdaniem finansowym, poświadczonym przez audytora lub odpowiednio upoważnioną
osobę;
2) gwarancją bankową lub ubezpieczeniem odpowiedzialności zawodowej z jednego lub kilku banków
lub innych instytucji finansowych, w tym przedsiębiorstw ubezpieczeniowych składających solidarną
gwarancję za przedsiębiorstwo.
*** art.5 ust.3 pkt 4 ustawy : „przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy i zatrudnieni przez
przedsiębiorcę kierowcy, a także inne osoby nie zatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące
osobiście przewozy na jego rzecz, spełniają wymagania określone w przepisach ustawy, przepisach
ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. Nr 30, poz. 151 ze zm.) oraz w innych
przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym
wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności
dokumentów lub środowisku”.