zawieszenie transportu drogowego - BIP

ZAWIESZENIE TRANSPORTU DROGOWEGO
…………………………………
………………………………
(miejscowość i data)
…………………………………
(oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa)
……………………………….. .
STAROSTWO POWIATOWE
W SZCZECINKU
……………………………….. .
(siedziba przedsiębiorcy – adres)
…………………………………
(numer w rejestrze przedsiębiorców)
Zawiadamiam, że z dniem ………………………. (wpisać datę nie wcześniejszą niż 14 dni od dnia złożenia
wniosku) zawiesiłem/am wykonywanie krajowego transportu drogowego …………………… (wpisać rzeczy lub
osób) do dnia …………......... (wpisać okres nie dłuższy niż 12 miesięcy)
w całości*)
w części, pojazdami o numerach rejestracyjnych:*)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
W załączeniu zwracam wypisy z licencji nr …………………………… na wykonywanie krajowego
transportu drogowego ………………………………….. w ilości …………………… szt.
(wpisać rzeczy lub osób)
wszystkie*)
w części odpowiadającej liczbie pojazdów samochodowych, którymi zaprzestano wykonywania przewozów
drogowych, o numerach blankietów:*)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Zwrotu części opłaty wniesionej za wydanie licencji i wypisów z licencji proszę dokonać:
przelewem na rachunek bankowy nr*)
……………………………………………………………………………………………………………..
przekazem na adres*)
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………
(czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem)
*)
właściwy kwadrat zaznaczyć X (uwaga: zwrotu części opłaty dokonuje się przy zawieszeniu na okres przekraczający 3 miesiące)
____________________________________________________________________________________________________________________
POTWIERDZENIE ZWROTU WYPISÓW Z LICENCJI
Potwierdzam przyjecie do depozytu …………………………… szt. zwróconych wypisów z licencji nr ………………
………………………………………………………………………….
(data, pieczęć imienna i podpis przyjmującego)
____________________________________________________________________________________________________________________