Wniosek o przyjęcie dziecka do Gimnazjum COGITO z oddziałami

Gimnazjum COGITO z Oddziałami
Dwujęzycznymi
59-900 Zgorzelec
ul.Wolności 8
TEL +48 519 460 887
[email protected]
www.cogitozgorzelec.pl
Wniosek o przyjęcie dziecka
do Gimnazjum COGITO z oddziałami dwujęzycznymi
na rok szkolny………………………
WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM
Proszę o przyjęcie dziecka do Gimnazjum COGITO z Oddziałami Dwujęzycznymi w Zgorzelcu
Dane osobowe kandydata (dziecka):
IMIĘ
PESEL
NAZWISKO
DRUGIE IMIĘ
DATA URODZENIA
SERIA I NUMER DOWODU
Adres zamieszkania dziecka:
ULICA, NR DOMU, NR LOKALU, MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON KONTAKTOWY
E-MAIL UCZNIA
Szkoła podstawowa, do której uczęszczał kandydat:
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
Gimnazjum COGITO z Oddziałami
Dwujęzycznymi
59-900 Zgorzelec
ul.Wolności 8
TEL +48 519 460 887
[email protected]
www.cogitozgorzelec.pl
Dane rodziców/ opiekunów prawnych
Dane matki/prawnej opiekunki
IMIĘ I NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
Dane ojca/prawnego opiekuna
IMIĘ I NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
ADRES E-MAIL
ADRES ZAMELDOWANIA
ADRES E-MAIL
ADRES ZAMELDOWANIA
W gimnazjum chciałbym/chciałabym uczyć się języków (podkreśl właściwe);

angielskiego / niemieckiego (kontynuacja – 6h/tygodniowo)

angielskiego / niemieckiego (od podstaw lub kontynuacja 3h/tygodniowo)
(kółka językowe z języków: włoskiego / hiszpańskiego / rosyjskiego, będą ustalone na początku roku szkolnego na
podstawie liczby chętnych gdyż mają formę zajęć nieobowiązkowych)
…………………………………………..
data i podpis rodzica/prawnego opiekuna
......................................................
data i podpis ucznia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły, w tym
w systemach informatycznych. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych
szkole oraz organowi założycielskiemu i organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem
kształcenia i przetwarzania tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych
danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej szkoły.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne
ze stanem faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku.
Data przyjęcia wniosku
…………………………………………………..…..
podpis rodzica/prawnego opiekuna