Podanie do szkoły

Liceum Ogólnokształcące Cogito
59-900 Zgorzelec
ul.Wolności 8
TEL +48 519 460 887
[email protected]
www.cogitozgorzelec.pl
Wniosek o przyjęcie dziecka
do Liceum Ogólnokształcącego COGITO
na rok szkolny………………………
(WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)
Proszę o przyjęcie dziecka do Liceum Ogólnokształcącego Cogito w Zgorzelcu
Dane osobowe kandydata :
IMIĘ
PESEL
NAZWISKO
DRUGIE IMIĘ
DATA URODZENIA
SERIA I NUMER DOWODU
Adres zamieszkania dziecka:
ULICA, NR DOMU, NR LOKALU, MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON KONTAKTOWY
E-MAIL UCZNIA
Gimnazjum, do którego uczęszczał kandydat:
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
Dane rodziców/ opiekunów prawnych
Dane matki/prawnej opiekunki
IMIĘ I NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
Dane ojca/prawnego opiekuna
IMIĘ I NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
Liceum Ogólnokształcące Cogito
59-900 Zgorzelec
ul.Wolności 8
TEL +48 519 460 887
[email protected]
ADRES E-MAIL
www.cogitozgorzelec.pl
ADRES E-MAIL
ADRES ZAMELDOWANIA
ADRES ZAMELDOWANIA
Wybieram jako rozszerzony język:
□ język angielski
□język niemiecki
Wybieram jako drugi język:
□język angielski
□język hiszpański
□język niemiecki
□język rosyjski
(kółka językowe z języków: włoskiego / hiszpańskiego / rosyjskiego, będą ustalone na początku roku szkolnego na
podstawie liczby chętnych gdyż mają formę zajęć nieobowiązkowych)
Wybieram następujące przedmioty rozszerzone (min.2 max.3) :
□ język polski
□ historia
□ WOS
…………………………………………..
data i podpis rodzica/prawnego opiekuna
□ fizyka
□ informatyka
□ matematyka
□ chemia
□ biologia
□ geografia
......................................................
data i podpis ucznia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły, w tym
w systemach informatycznych. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych szkole oraz organowi założycielskiemu i organowi
uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzania tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie danych odbywać się będzie
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych
osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej szkoły.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz zobowiązuję się do
niezwłocznego powiadomienia dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku.
Data przyjęcia wniosku
…………………………………………………..…..
podpis rodzica/prawnego opiekuna